QUISENER

SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

Tanggal Pendataan : Nama Pendata

Nama Responden : Tanda Tangan
No HP Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir: 1 SD Ke bawah 5S 1
Data : 2S L T P 6 S 2 Ke atas
Responden : 3S L T A 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Penghasilan : 1 < Rp.1 Jt 3 Rp.2 Jt - 3 Jt
Per Bulan 2 Rp.1Jt - 2 Jt 4 > Rp.3 Jt
PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat
yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
A. KIA
1. Apakah ibu hamil harus periksa rutin ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu hamil harus minum tambah darah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ibu hamil harus periksa di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 4. Apakah balita harus ditimbang setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita perlu minum vit A setiap 6 bulan sekali ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah bayi harus diimunisasi lengkap?
a. Ya
 b. Tidak
7. Apakah ibu harus memberi ASI saja pada 6 bulan pertama kelahiran
tanpa memberi makanan tambahan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah bayi bisa minum susu formula sebelum usia 6 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ibu melahirkan harus di fasilitas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ibu setelah melahirkan harus makan bergizi ?
a. Ya
b. Tidak
1
11.Apakah Dikeluarga Anda Memiliki Ibu Hamil Dengan Kekurangan Energi Kronis ?
a.Ya
b.Tidak
12.Apakah Ibu Mengetahui pentingnya Pemeriksaan Kehamilan ?
a.Ya
b.Tidak
13.Apakah Ibu Mengetahui tentang Tanda - tanda Resiko Tinggi Pada Ibu Hamil ?
a.Ya
b.Tidak
14.Apakah Ibu / keluarga Mengetahui tentang pentingnya USG pada saat kehamilan ?
a.Ya
b.Tidak
15.Apakah Saudara Merupakan Pasangan Usia Subur
a.Ya
b.Tidak
16.Jika ya,Apakah Anda Ber-KB ?
a.Ya
b.Tidak
17.Jika Saudara Tidak Ber-Kb apa alasannya ?
a.Tidak Diizinkan Suami d.Memiliki Penyakit
b.Tidak Cocok Ber Kb
c.Ingin Memiliki Anak
18.Jenis KB Apa Yang saudara Gunakan ?
a.Suntik d.Implant g.MOP
b.PIL e.IUD h. Tidak Ber KB
c.Kondom f.MOW
 Apa Harapan/saran/kritik Saudara Tentang Kesehatan di desa
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Apa Harapan/Saran/Kritik Tenaga Kesehatan tentang Kesehatan di Desa

..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada

masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. GIZI
1. Apakah menurut sudara penimbangan bayi dan balita di posyandu masih
perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah menurut saudara setelah program imunisasi dasar lengkap di
posyandu balita masih perlu penimbangan ?
PERTANYAAN a. Ya
b. Tidak
3. Apakah menurut saudara pemberian PMT penyuluhan pada kegitan posyandu
 masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah menurut saudara pemberian kapsul vitamin A masih perlu diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut saudara pemberian tablet Fe pada ibu hamil masih perlu
diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut saudara kegiatan pemantauan garam beryodium dan palpasi
untuk mengetahui indikasi ada tidaknya penyakit gondok masih perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah menurut saudara penyuluhan ASI Ekslusif masih perlu diberikan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut saudara masih perlu dilakukan konsling untuk ibu hamil
KEK dan ANEMI ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah menurut saudara masih perlu diperlukan pemberian PMT pemulihan
untuk ibu hamil KEK, balita BGM, dan BGT ?
a. Ya
b. Tidak
10 . Apakah menurut saudara diperlukan pengukuran tinggi badan untuk balita
Setiap Bulannya ?
a. Ya
b. Tidak
11.Apakah Menurut Saudara diperlukan pengukuran Lingkar Kepala untuk Balita ?
a.Ya
b.Tidak
12. Apakah di keluarga anda mempunyai anak bayi dan anak balita ?
a. Ya
b. Tidak
13. Berapa jumlah bayi dan balita di keluarga anda ?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
14. Apakah di keluarga memiliki bayi 0-11 Bulan ?
a.Ya
b. Tidak
15. Apakah dirumah memiliki Balita 12-59 Bulan ?
a. Ya
 b. Tidak

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
C. KESLING
1. Program Kesehatan Lingkungan merupakan program kesehatan
yang berupa pengawasan terhadap semua faktor lingkungan yang
berpengaruh terhadap kesehatan, menurut anda perlukah program
tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi
di daerah kita, Menurut pendapat anda faktor lingkungan
yang ikut andil terjadinya penyakit tersebut ?
a. air bersih
b. Buang air besar sembarang
c. Rumah yang sehat
3. Menurut pendapat anda, apakah perlu kegiatan pengawasan
terhadap perilaku masyarakat buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan CTPS atau
cuci tangan dengan sabun dapat membantu menekan
angka kesakitan penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan air
perlu dilakukan untuk menekan angka kesakitan karena faktor
lingkungan termasuk penyakit diare ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan pengelolaan
sampah dapat membantu menekan penyakit yang disebabkan
faktor lingkungan ?
 a. Ya
b. Tidak
8. Menurut pendapat anda, kegiatan pengelolaan sampah sederhana
yang bisa dilakukan di masyarakat
a. buang ke sungai
b. buang sembarangan
c. mengubur sampah yg bisa busuk dan daur ulang yang tidak bisa
9. Menurut pendapat anda, apakah kegiatan pengawasan saluran
air buangan dapat membantu menekan penyakit yang disebabkan
faktor lingkungan ?
a. Ya
b. Tidak
10. Menurut pendapat anda, bentuk saluran air kotor /got sederhana
yang bisa dilakukan di masyarakat
a. bangunan harus bagus
b. buang sembarangan
c. yang penting tidak menggenang dan jarak tdk dekat dgn sumber air
4

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

11.Apakah Saudara Mengetahui Syarat Jamban yang Sehat ?

a.Ya
b.Tidak
12.Apakah Jenis Jamban Yang anda Gunakan Dirumah ?
a.Leher Angsa
b.Cemplung
c.Plengsengan
d.Tidak Punya
13.Berapa Jarak Saffety tank (tempat Penampungan kotoran) Anda
dengan sumber air bersih yang anda gunakan ?
PERTANYAAN a.Kurang dari 10 Meter
b.Pas atau Lebih dari 10 meter
14.Apakah anda mengetahui syarat air bersih ?
a.Ya
b.Tidak
15.Apa sumber air yang anda gunakan ?
 a.Air PDAM
b.Sumur
c.Tadah Hujan
d.Air Sungai
16.Apakah Saudara Memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) ?
a.ya
b.Tidak
17.Apakah Anda Memiliki Hewan Ternak ?
a.Ya
b.Tidak
18.Apabila Memiliki Ternak.Bagaimana Letak Kandang Ternak Tersebut ?
a. Menempel dengan Rumah
b.Terpisah Dari Rumah
19.Apakah Dirumah Saudara memiliki Tempat Sampah
a.Ya
b.Tidak
20.Jenis Tempat Sampah yang ada Di rumah Saudara ?
a.Terbuka
b.tertutup
21.Bagaimana Keadaan lingkungan disekitar anda ?
a.bersih
b.kurang bersih
22.Bagaimana kondisi kebersihan fasilitas umum di seputaran anda ?
a.Bersih
b.kotor

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. P2M
1. Apakah saudara mengatahui beberapa jenis penyakit menular ?
a. Ya
b. Tidak
2. Penyakit menular apa yang pernah terjadi di lingkungan anda ?
a. Kusta
 b. Demam Berdarah
PERTANYAAN c. HIV AIDS
d. TBC
e. Campak
f. Tidak Ada
3. Menurut anda kegiatan apa yang sebaiknya dilakukan dalam menangani
penyakit menular di masyarakat ?
a. Pengobatan saja krn adan jamkesmas
b. isolasi pendereita
c. pencegahan
4.Apakah dikeluarga anda ada yang Menderita Keterbatasan mental/cacat bawaan ?
a.ya
b.tidak
5. Berapa Jumlah Anggota keluarga yang mengalami gangguan mental / cacat bawaan ?
a. 1
b. 2
6.Bila Ada,Tergolong ke Jenis manakah Mereka ?
a.Gangguan Jiwa (GILA)
b.Cacat Bawaan
c.Cacat karena insiden/penyakit
7.Menurut anda kegiatan Pendeteksian Dini PenemuanPenyakit Menular
perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
8.Menurut anda kegiatan Pemantauan Minum Obat terhadap penderita
penyakit melular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
9.Menurut anda kegiatan Pemeriksaan kontak serumah terhadap penderita
penyakit melular perlu dilakukan ?
a. Ya
b. Tidak
10.Apakah dalam 3 Bulan terakhir ada keluarga anda yang menderita sakit ?
a. Ya
b. Tidak
11.Jika iya,Jenis penyakit apa yang diderita ?
a. Batuk Pilek g.Kolestrol
b.Diare h.Penyakit Kulit
c.Darah Tinngi i.Lain - Lain
d.Rematik/asam urat
e,Gula
f.Sakit GIGI
12. Apakah didalam Anggota Keluarga ada Lansia (Usia >60 Tahun) ?
a. Ya
b. Tidak
 13. Apakah didalam Keluarga ada memiliki Riwayat Hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika Ada apakah mendapat pegobatan sesuai dengan standar ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah didalam Keluarga ada yang memiliki riwayat Penyakit Diabetes Militus ?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika Ada apakah melakukan pengobatan sesuai dengan standar ?
a.Ya
b.Tidak
17.Apakah didalam keluarga ada memiliki riwayat penyakit Tubercolosis Paru (TB Paru) ?
a.Ya
b.Tidak
18. Jika Ada apakah melakukan pengobatan sesuai dengan standar ?
a.Ya
b.Tidak

QUISENER
SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

UPTD.PUSKESMAS ATU LINTANG

Jln.Takengon - Jagong,Desa Merah Mege.Call Center:082273767200

email:atulintang94@yahoo.com

PENGERTIAN Merupakan kegiatan Penggalian kebutuhan kesehatan masyarakat

yang dilakukan dengan cara memberikan pertanyaaan kepada
masyarakat, yang berhubungan dengan kesehatan
B. PROMKES
1. Program Promosi Kesehatan merupakan program kesehatan
yang berupa penyuluhan, survei phbs, pelatihan/penambahan
pengetahuan kepada masyarakat tentang kesehatan, menurut anda
perlukah program tersebut diadakan ?
a. Ya
b. Tidak
PERTANYAAN 2. menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang
penyakit HIV AIDS, Diare dll di desa ?
a. Ya
b. Tidak
3. menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang
penyakit HIV AIDS, Diare dll di desa caranya bagaimana?
a. kumpulkan di balai desa dan diberi arahan kepala desa
 b. hanya lewat kader saja
c. setiap ada kesempatan & kegiatan baik kader, petugas, aparat desa
4. Menurut pendapat anda, apakah perlu kegiatan survei PHBS
tatanan rumah tangga?
a. Ya
b. Tidak
5. Menurut pendapat anda, hasil kegiatan survei PHBS
tatanan rumah tangga bisa untuk perencanaan kesehatan tk. desa?
a. Ya
b. Tidak
6. Menurut pendapat anda, perlukah diadakan pelatihan kader
masalah yang berhubungan dgn kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
7. Menurut pendapat anda, kegiatan pelatihan yang
di daerah kita sebaiknya bagaimana ?
a. dilakukan rutin secara berkala
b. hanya sekali saja
8. Apakah kader yg sudah dilatih bisa menjadi ujung tombak kegiatan
yg berhubungan dengan kesehatan di tingkat desa ?
a. Ya
b. Tidak
9.Apakah Saudara Mengetahui Tentang Jaminan Kesehatan (BPJS) ?
a.Ya
b.Tidak
10.Anggota keluarga (Ayah) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
11.Anggota keluarga (Ibu) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
12.Anggota keluarga (Anak ke 1) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
13.Anggota keluarga (Anak ke 2) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
14.Anggota keluarga (Anak ke 3) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
15.Anggota keluarga (Anak ke 4) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
16.Anggota keluarga (Anak ke 5) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
 b.Tidak
17.Anggota keluarga (Anak ke 6) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
18.Anggota keluarga (Anak ke 7) mempunyai kartu BPJS ?
a.Ya
b.Tidak
19. adakah anggota keluarga lain yang yang tinggal 1 rumah mempunyai BPJS ?
a. Ya
b.Tidak
20. Apakah Saudara Mengenal tentang Vaksin Covid-19 ?
a. Ya
b.Tidak
21 . Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Ayah) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
22. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Ibu) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
23 . Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 1) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
24. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 2) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
25. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 3) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
26. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 4) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
27. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 5) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
28. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 6) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
 29. Apakah Saudara Sudah di Vaksin,jika sudah berapa kali (Anak ke 7) ?
a. 1 Kali
b.2 Kali
c. Belum Vaksin
12.Apakah Ada Anggota Keluarga Anda yang Merokok di Dalam Rumah ?
a.Ya
b.Tidak
7
13.Menurut Saudara Apakah Perlu Peningkatan SDM Tenaga Kesehatan (Bidan Desa ) ?
a.Ya
b.Tidak
14.Apakah Desa Saudara Merupakan Desa Siaga ?
a.Ya
b.Tidak
15.Apakah Ada Keinginan Saudara Agar Desa Saudara Menjadi Desa Siaga ?
a.Ya
b.Tidak
16.Menurut anda Adakah Dana desa Untuk Pembentukan Desa Siaga ?
a.Ada
b.Tidak

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti
8