KUESIONER UMPAN BALIK KEGIATAN UKM

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Kegiatan :

1. Apakah Kegiatan dilaksanakan 6. Bagaimana kemudahan akses

tepat sesuai jadwal dari rumah menuju lokasi /
a. Ya pelayanan kesehatan?
b. Tidak a. Mudah
2. Apakah Kegiatan dimulai tepat b. Sulit
waktu? c. Tidak bisa dijangkau
a. Ya 7. Apakah informasi tentang
b. Tidak jadwal kegiatan sudah
3. Apakah petugas kesehatan disampaikan sebelum
puskesmas datang ke lokasi kegiatan?
tepat waktu? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak 8. Apakah pelayanan
4. Bagaimana kerapian pakaian kesehatan pada
petugas kesehatan puskesmas? kegiatan sudah sesuai?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
5. Bagaimana keramahan dan 9. Apakah informasi
perhatian petugas kesehatan kesehatan yang di
puskesmas? sampaikan kepada
a. Ya masyarakat dibutuhkan?
b. tidak a. Ya
b. Tidak
10. Apakah petugas
cekatan dalam
memberikan
pelayanan?
a. Ya
b. tidak