SURAT TUGAS

NOMOR : “dari Puskesmas/Klinik/RS/Fasyankeslainnya”

Berdasarkan surat Pemberitahuan Kegiatan Pengumpulan Data dan Permohonan

Penugasan Petugas Pendamping Pelaksanaan Pengumpulan Data Penelitian Pusat Penelitian
dan Pengembangan Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan Badan Litbang Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI No. LB.02.02/2/5486/2021 Tanggal 9 September 2021, Perihal:
Pelaksanaan Riset Manajemen Logistik Vaksin COVID-19 maka dengan ini
Puskesmas/Klinik/RS/Fasyankes lainnya…… menugaskan kepada:

1. nama :
NIP :
pangkat/golongan :
jabatan :

Untuk menyerahkan kuesioner isian Riset Manajemen Logistik Vaksin COVID-19 yang
sudah terisi pada:
tanggal : ..... (1 hari)
tempat : Dinas Kesehatan Kab/Kota …….

Demikian surat tugas ini dibuat, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan
penuh tanggungjawab.

20 Agustus 2021
Yang Menugaskan,

Ttd + cap
“dari
Puskesmas/Klinik/RS/Fasyankeslainnya”
Nama
NIP