Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

DAFTAR TILIK
SUPERVISI SUPPORTIF
PROGRAM IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Panji 120 Kepanjen, (0341) 393730, e-mail :
imunisasikabmalang@gmail.com
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
DAFTAR TILIK SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT MENGATASI MASALAH
PROGRAM IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS :
NAMA KEPALA
PUSKESMAS:
KECAMATAN
KAB/ KOTA :
PROPINSI:
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK AKTUAL
Ya Tidak
1.1 Spesifikasiruangan (minimal 12 m2)
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-
laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.7 Lantai semen/keramik
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 7
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal: 7
Nilai harapan
2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

Ya Tidak
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi ( minimal 6 kursi di ruangan berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci
2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan
2.5 Tempat limbah-medis / safety box (1 tempat sampah di
ruangan)
2.6 Tempat sampah di ruangan
Nilai Aktual
Tanggal: 6
Nilai harapan
2
SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
AKTUAL
3. PERALATAN
Ya Tidak
3.1 Box Pendingin (min. 1 box , tutup rapat , tidak retak dan
bersih)
3.2 Vaccine Carrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.3 Cool pack (kotak dingin cair) (minimal 12 ice pack yang dapat
digunakan)
3.4 Lemari pendingin / refrigerator ( min. 1, pintu tertutup
rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih)
3.5 Thermometer lemari pendingin ( minimal 1, berfungsi
baik)
3.6 Permukaan lemari pendingin (lantai dasar lemari
pendingin rata)
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
4. BAHAN BAHAN
AKTUAL
Ya Tidak
4.1 Vaksin Polio
4.2 Vaksin DPT
4.3 Vaksin campak & pelarut
4.4 Vaksin BCG & pelarut
4.5 Vaksin Hep B (HBV)
4.6 Vaksin TT
4.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml
4.8 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
4.9 Kapas steril & air hangat
4.10 Anaphylactic Shock Kit
4.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)
Ya Tidak
1.1 Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di atas/di
dinding dekat lemari es yang bersangkutan. Kartu suhu harus
disimpan minimal 3 tahun
1.2 Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2 s/d 8 derajat celsius) pada saat
kunjungan? Suhu....C
1.3 Apakah tidak ada vaksin DPT, DT, TT. DPT-HB & HB yang
beku/Pernah beku?
1.4 Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang
ditentukan
3
1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang
disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusnya: vaksin
TT, DPT-HB dan HB jauh dari tempat membuat es
(evaporator); vaksin BCG, Campak, Polio dekat dengan
evaporator)?
1.6 Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C
dan/atau D ?
1.7 Apakah dalam lemari es ada termometer dan berfungsi baik.
1.8 Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan
ketebalan > 0,5 cm ?
AKTUAL
2. VAKSIN DAN LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan
terakhir (lihat buku stok vaksin)?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG dan
Campak)
2.3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi).
2.4 Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat
indeks pemakaiannya (IP) bandingkan antara hasil cakupan
dengan jumlah vial yang digunakan:
IP TT BCG DPT-HB Campak DPT
Standar 8 3-4 4 3-4 8

Hasil
2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa

2.6 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota berdasarkan
kebutuhan satu bulan ditambah cadangan satu minggu
dikurangi sisa vaksin bulan lalu (hitung stok minimal dan
maksimal)
AKTUAL
4
3. PELAYANAN IMUNISASI Ya Tidak

3. Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu? (Buktikan
1 dengan melihat dokumen)
3. Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati? (Lihat hasil
2 cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)
3. Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan disimpan
3 dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
3. Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan kembali
4 jarum suntik (Recaping)?
3. Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam
5 safety box?
3. Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?
6 Buktikan dengan observasi dan sebutkan caranya............
AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
4.1 Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi
HB-1 < 7 hari? Lihat catatan persalinan nakes, bandingkan
dengan cakupan HB < 7 hari. Jumlah persalinan oleh nakes...
Jumlah cakupan HB < 7 hari...
4.2 Apakah cakupan HB-1< 7 hari sama dengan cakupan KN1?
Lihat cakupan KN1, bandingkan dengan cakupan HB < 7 hari.
Jumlah KN1..... jumlah HB < 7 hari.....
4.3 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari
mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Promkes, Surveilans)
b. Instansi terkait (Diknas, Depag)
c. PKK
d. Kepala Desa
e. Tokoh Masyarakat
AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan
5.2 Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan
menghargai pasien
5.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi
5.4 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila
si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan 4
5
AKTUAL
6. MANAJEMEN
Ya Tidak
6.1 Ada minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di
ruangan
6.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
6.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
6.4 Ada bukti tercacat kegiatan penyeliaan dari Dinkes
kabupaten
Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai harapan 4
7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

Adakah grafik PWS per desa/per wilayah kerja bulan AKTUAL
lalu di Puskesmas?
Cakupan: Ya Tidak
7.1 DPT HB1
7.2 POLIO 4
7.3 Hepatitis B1 < 7 hari
7.4 Campak
7.5 Drop out DPT HB1 - Campak
Nilai Aktual
Tanggal: 5
Nilai harapan
8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL

Ya Tidak
8.1 Apakah Puskesmas membuat analisis PWS
8.2 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan
bulanan Puskesmas?
8.3 Apakah analisa PWS dikaitkan dengan penyakit PD3I (lihat
grafik atau spot map?)
8.4. Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan
(Bandingkan hasil bulan lalu dengan bulan berikutnya atau
lihat hasil (sweeping)?
8.5 Apakah Kepala Puskesmas dalam 3 bulan terakhir
menyampaikan rangkuman analisis PWS, dan bersama
Lurah/Camat membahas tindak lanjutnya dalam rapat
koordinasi Kelurahan/Kecamatan (Lihat undangan/Notulen)
Nilai Aktual
Tanggal: 5
Nilai harapan
AKTUAL
6
9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Ya Tidak

9.1 Apakah dilakukan pemanatauan UCI desa? Bila ya, catat
hasilnya: Desa UCI......% (tahun terakhir)
9.2 Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5 dosis? Bila ya,
catat hasilnya:
Desa dengan cakupan TT-WUS 5 dosis >80% ......% Desa.
9.3 Apakah ada data desa resiko/bukan resiko TN (Berdasarkan
scoring system)
9.4 Apakah ada pemetaandesa resiko tinggi campak?
Desa risti campak: desa dengan cakupan <80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB campak pada tahun
sebelumnya atau endemis campak.
9.5 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil (zero
report)? Lihat arsip laporan.
9.6 Apakah ada pemetaan daerah sulit? (Lihat dokumen).
9.7 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di daerah sulit? (Lihat dokumen perencanaan dan hasil kegiatan)
Nilai Aktual
7
Tanggal: Nilai harapan
7
10. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Ya Tidak
10.1 Apakah informasi imunisasi di catat di kohort bayi
10.2 Apakah buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan
tersedia 1 cadangan buku registrasi.
10.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
Puskesmas akurat?
Caranya: hitung kembali cakupan imunisasi Campak dan
DPT-HB1 dari buku register dan dari cakupan pelayanan
swasta dalam satu desa yang dipilih secara acak, minimal
dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan dengan laporan
cakupan yang tercatat di buku rekapitulasi Puskesmas ke
kabupaten dalam periode yang sama (B). Gunakan table
1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti pencatatan dan
pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
PeriodeWaktu : Bulan ..s/dTahun
(A)Registerasi (B)Rekap/Laporan DPT HB1 Campak

Desa Puskesmas (A:B) x (A:B) x
DPT- Campak DPT- Campak 100% 100%
HB1 HB1
Catatan: Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%.
Temukan penyebabnya
10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang

tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan
Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang dipilih secara acak
dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)

Di lemari es Tercatat di buku
stok Vaksin
10.5 Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang dimunisasi
dan dilaporkan tepat waktu?
10.6 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan
suplemen tersimpan rapi dan lengkap?
8
RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

Tidak Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung
Catatan Supervisor:
Mengetahui ..tgl
Kepala Puskesmas.. Pelaksanan Supervisi

Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Imunisasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN AKTUAL

IP TT BCG DPT-HB Campak DPT

Standar 8 3-4 4 3-4 8

2.5 Apakah tidak ada vaksin yang kadaluwarsa

3. PELAYANAN IMUNISASI Ya Tidak

7. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS

8. ANALISIS & TINDAK LANJUT PWS AKTUAL

9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Ya Tidak

10. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

(A)Registerasi (B)Rekap/Laporan DPT HB1 Campak

10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang

Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)

RENCANA TINDAK LANJUT

No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

Anda mungkin juga menyukai