INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS KUTA SELATAN
Nama Unit yang Diaudit : UKP Puskesmas Kuta Selatan.
Auditor : 1. I Gede Sumitra Tenaya
2. I G.A.A. Ketut Anggreni
Waktu Pelaksanaan : 4– 6 Juli 2017.
Instrumen Audit: INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII & VIII.
No. KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN
1. Instrumen Akreditasi Apakah kajian dilakukan
Puskesmas. oleh tenaga kesehatan yang
7.3.1.1 profesional dan kompeten?
2. 7.3.1.2 Apakah tersedia tim
kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan
penanganan secara tim?
3. 7.3.1.3 Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai
kewenangannya).
4. 7.3.1.4 Apakah petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
Sudah sesuai dengan
Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.
Ada SOP/SPO pembentukan
m interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/ home
care
Ada SOP/SPO Pendelegasian wewenang Seharusnya setiap dilakukan
pendelegasian wewenang. belum semua tertulis di tindakan medis dilakukan
register pendelegasian pendelegasian petugas dari
wewenang di poli umum dokter ke paramedis
Ada bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelati han.
 kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan?.

5 Instrumen Akreditasi Apakah ada Rencana Ada SOP/SPO pendidikan/ Tidak semua rekam medis Petugas diwajibkan
Puskesmas. layanan yang disusun juga penyuluhan pasien memuat informasi memberikan KIE kepada
7.4.3. 7 memuat pendidikan/penyuluhan pasien
pendidikan/penyuluhan kepada pasien
pasien.
6 Instrumen Akreditasi Apakah tersedia pedoman Ada SOP/SPO pelayanan
Puskesmas. dan prosedur pelayanan klinis
7.6.1.1 klinis?
7. 7.6.1.2 Apakah penyusunan dan Penyusunan dan penerapan
penerapan rencana layanan rencana layanan sudah
mengacu pada pedoman dan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku? prosedur yg berlaku
8. 7.6.1.3 Apakah layanan Layanan sudah dilaksanakan
dilaksanakan sesuai dengan sesuai dengan pedoman dan
pedoman dan prosedur yang prosedur yang berlaku
berlaku?
9. 7.6.1.4 Apakah layanan diberikan Layanan sudah diberikan
sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana
layanan? layanan
10 7.6.1.5 Apakah layanan yang Setiap layanan yang
diberikan kepada pasien diberikan kepada pasien
didokumentasikan? didokumentasikan di rekam
medis
11 7.6.1.6 Apakah perubahan rencana Perubahan rencana layanan
layanan dilakukan selalu dilakukan sesuai
berdasarkan perkembangan dengan perkembangan
pasien? pasien
12 7.6.1.7 Apakah perubahan tersebut Perubahan rencana layanan
dicatat dalam rekam medis? selalu dilakukan sesuai
dengan perkembangan
 pasien dan dicatat di rekam
medis
13 7.6.1.8 Apakah jika diperlukan Setiap melakukan tindakan
tindakan medis, medis selalu memberikan
pasien/keluarga pasien informasi dan memberikan
memperoleh informasi persetujuan mengenai
sebelum memberikan tindakan yang akan
persetujuan mengenai dilakukan yang dituangkan
tindakan yang akan dalam informed consent
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent?
14 Instrumen Akreditasi Apakah ditetapkan indikator Ada daftar indikator klinis
Puskesmas. untuk memantau dan menilai yang digunakan untuk
7.6.4.1 pelaksanaan layanan klinis? pemantauan dan evaluasi
layanan klinis
15 7.6.4.2 Apakah pemantauan dan Pemantauan dan penilaian
penilaian terhadap layanan terhadap layanan klinis
klinis dilakukan secara dilakukan secara kuantitatif
kuantitatif maupun maupun kualitatif
kualitatif?
16 7.6.4.3 Apakah tersedia data yang Ada data hasil monitoring
dibutuhkan untuk dan evaluasi pelaksanaan
mengetahui pencapaian hasil layanan klinis
pelaksanaan layanan klinis?
17 7.6.4.4 Apakah dilakukan analisis Ada data analisis hasil
terhadap indikator yang monitoring dan evaluasi.
dikumpulkan?
18 7.6.4.5 Apakah dilakukan tindak Dilakukan tindak lanjut
lanjut terhadap hasil analisis terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan tersebut untuk perbaikan
layanan klinis? layanan klinis
19 Instrumen Akreditasi Apakah tersedia kebijakan Ada Kebijakan dan
Puskesmas. dan prosedur untuk SOP/SPO permintaan
 8.1.2.1 permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan
spesimen?
20 8.1.2.2 Apakah tersedia prosedur
pemeriksaan laboratorium?
21 8.1.2.3 Apakah dilakukan
pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut?
22 8.1.2.4 Apakah dilakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium?
23 8.1.2.5 Apakah tersedia kebijakan
dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)?
24 8.1.2.6. Apakah ada kebijakan dan
prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)?
25 8.1.2.7 Apakah tersedia prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium?
26 8.1.2.8 Apakah dilakukan
pemantauan terhadap
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen.
Ada SOP/SPO pemeriksaan
laboratorium.
Ada SOP/SPO pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium,
hasil pemantauan, ndak
lanjut pemantauan.
Ada SOP/SPO penilaian Petugas lab tidak mencatat Seharusnya petugas lab
ketepatan waktu penyerahan nama penerima dan pemberi menulis/mencatat nama
hasil, hasil evaluasi dan hasil pemeriksaan lab penerima hasil dan petugas
ndak lanjut hasil evaluasi yang memberikan
Ada SK dan SOP/SPO
pelayanan di luar jam kerja.
Ada SOP/SPO pemeriksaan
laboratorium yang berisiko
tinggi.
Ada SOP/SPO kesehatan
dan keselamatan kerja bagi
petugas
Ada SOP/SPO penggunaan
alat pelindung diri,
 penggunaan alat pelindung
diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja?
27 8.1.2.9 Apakah tersedia prosedur
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium?
28 8.1.2.10 Apakah tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
laboratorium?
29 8.1.2.11 Apakah dilakukan
pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur?
30 Instrumen Akreditasi Apakah terdapat persyaratan
Puskesmas. penyimpanan obat?
8.2.3.1
31 8.2.3.2 Apakah penyimpanan
dilakukan sesuai dengan
persyaratan?
32 8.2.3.3 Apakah pemberian obat
kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)?
33 8.2.3.4 Apakah pemberian obat
disertai dengan informasi
penggunaan obat yang
SOP/SPO pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri.kesehatan dan
keselamatan kerja
Ada SOP/SPO pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP/SPO
pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium.
Ada SOP/SPO pengelolaan
reagen.
Ada SOP/SPO pengelolaan
limbah.
Ada SOP/SPO penyimpanan
obat.
Dilakukan pelaksanaan
SOP/SPO penyimpanan obat
Pelaksanaan SOP/SPO
pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan
Ada SOP/SPO pemberian
informasi penggunaan obat.
 memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
34 8.2.3.5 Apakah petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan?
35 8.2.3.6 Apakah petugas menjelaskan
petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah?
36 8.2.3.7 Apakah tersedia kebijakan
dan prosedur penanganan
obat yang kedaluwarsa/
rusak?
37 8.2.3.8 Apakah obat
kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan
prosedur?
Dilaksanakan SOP/SPO
pemberian informasi tentang
efek samping obat atau efek
yang dak diharapkan.
petugas menjelaskan
petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan SOP/SPO
penanganan obat
kedaluwarsa/ rusak
Pelaksanaan SK dan Petugas belum membuat Petugas seharusnya
SOP/SPO penanganan obat buku pengelolaan obat membuat buku dan mencatat
kedaluwarsa/ rusak rusak/kedaluarsa jenis obat kedaluarsa/rusak