INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Unit KIA Puskesmas Bangsri II

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit : Standar Akreditasi

N
O Kriteria Akreditasi Daftar pertanyaan Temuan Audit Fakta Lapangan Rekomendasi Audit
Apakah dilakukan pengkajian awal klinis (anamnesis,
  pemeriksaan fisikdan penunjang sesuai prosedur ?      
Apakah terdapat pedoman standar profesi pelayanan medis
  ?      
7.2.1
  Apakah terdapat pedoman standar asuhan keperawatan ?
         
Apakah identidikasi informasi yang dibhutuhkan dalam
  pengkajian klinis sesuai prosedur ?      
Apakah terdapat pedoman tentang rekam medis
  (permenkes 269 tahun 2008 ?      
7.2.2
  Apakah dilakukan koordinasi atau sosialisasi mengenai
    informasi kajian ? Bukti ?      
Apakah terdapat SK mengenai penyusunan rencana layanan
  medis ?      
Apakah dilakukan evaluasi terhadap kesesuaian rnecana
  7.4.1 terapi dengan prosedur ?      
 
    hasil evaluasi ? Tindak lanjut ?      
Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan
untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana
  layanan ?      
7.4.2 Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien
    untuk memilih tenaga kesehatan yang diiinginkan ?      
 Apakah terdapat form informed concent mengenai tindakan
  medis/pengobatan tertentu ?      
Apakah dalam form informed concent tertera penjelasan
  tindakan, prosedur, dan pengobatan ?      
7.4.4
  Bukti dilakukannya informe concent pada tindakan medis
    atau pengbatan tertentu      
apakah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed
    concent ? Hasil ? Tindak lanjut ?      
Apakah dalam rekam medis tercatat informasi, alasan,
  tujuan dan tanggal rujukan ?      
7.5.2 Apakah terdapat PKS/MOU dengan fasilitas kesehatan
    rujukan ?      
Apakah terdapat pedoman layanan klinis sesuai organisasi
  masing-maisng ?      
7.6.1 Apakah dalam proses penyususnan sesuai dengn
    pedoman/prosedur layanan klinis ?      
Apakah terdapat SK penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
7.6.3
apakah dalam penggunaan dan pemberian cairan/obat intra
vena ditulis dengan lengkap, dosis dan cara tindakan
tercatat dalam rekam medis ?

Apakah terdapat indikator klinis yang memuat 4 aspek

(aspek klinis, efisiensi yandis, kepuasan pelanggan dan
  keselamatan pasien) disemua layanan ?      

  bukti dilakukan monitoring ?      

7.6.4
  bukti dilakukan evaluai terhadap hasil monitoring ?
       
 
    bukti dilakukannya tindak lanjut terhadap evaluasi ?      
Apakah terdapat SK tentang identifikasi keluhan pasien /
 7.6.5 keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
    selama pelayanan ?      
 
    Apakah identifkkasi keluhan dilkakukan sesuai prosedur ?      
  Apakah hasil identifkasi dianalisis dan ditindak lanjuti ?      
  Bukti hasil, analisis, dan tindak lanjut      
Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang kelengkapan
  penulisan rekm medis ?      

Apakah rekam medis yang ditulis meliputi :

       

identifikasi pasien
       

  tanggal dan waktu      

  7.6.6 hasil anamnesis (min. Keluhan dan riwayat penyakit)      
 
    pemeriksaan fisik dan penunjang medik      
  Diagnosis
       
 
    rencana penatalaksanaan      
  pengobatan atau tindakan
       
 
    pelayanan lain yang diberikan kepada pasien      
  persetujuan tindakan
         
  Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang
    menjamin kesinambungan layanan      
Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak
  atau tidak melanjutkan pengobatan      
Apakah petugas memberikan penjelasan kepad apasien
tentang konsekuensi penolakan terhadap pengobatan ?
7.6.7 Apakh tertulis dalam rekam medis (termasuk tertera nama
    penanggung jawab terhadpa konidsi pasien?      
Apakah terdapat SK tentang jenis-jenis pembedahan minor
  7.7.2 yang dapat dilakukan di puskesmas ?      
 
Apakah dilakukan kajian klinis sebleum dilakukan
 
  pembedahan minor yang tercatata dalam rekam medis ?      
 
  apakah dalam asuhan pemebdahan tercatata lengkap SOAP
    dalam rekam medis ?      
 Apakah dialkukan penjelasan kepada pasien sebelum dan
  sesudah melakukan pembedahan ?      
Apakah dilakukan informed concent seblum tindakan ?
  Bukti ?      
Apakah dalam pembedahan dialkuakn sesuai dengan
  prosedur yang ditetapkan ?      

bukti status fisiologis tercatata dalam rekam medis

       

Apakah saat pasien dipulangkan sesuai dengan prosedur ?

       
Apakah terdapat SK penetapan PJ dalam pemulangan
  pasien      

Adakah kriteria dalam memulangkan pasien ?

       
Adakah bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
7.10.1
  terhadap apsien yang dirujuk ? Bukti ?      
 
  jika pasien menolak, dalam pemberian laternatif apakah
    sesuai prosedur ?      
Bukti dilakukannya pemberian informasi mengenai rujukan
  dan tindak lanjut setelahnya ?      

Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ?

  7.10.2      
  apakah ada bukti bahwa pasien memahami informais
    rujukan yang disampaikan ?      

Apakah sistem rujukansesuai prosedur ?

       

Apakah terdapat kriteria pasien-pasien yang dirujuk ?

  7.10.3      
  Apaka terdapat form persetujuan rujukan ?
         
 DAFTAR SOP

Nama unit yang diaudit : Unit KIA dan persalinan Puskesmas Bangsri II

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

NO Daftar SOP Ada Tidak

1 SPO pengkajian awal klinis (pemeriksaan, tes
diagnositik tercatata dalam rekam medis)    
2 SPO pelayanan medis    
3 SPO asuhan keperawatan    
4 SPO kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian    
5 SPO penyusunan rencana layanan medis.    
6 SPO penyusunan layanan terpadu
7 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO
audit klinis)    
8 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan
rencana layanan    
9 SPO informed consent    
10 SPO evaluasi informed consent,    
11 SOP rujukan
12 SOP pelayanan klinis
13 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
14 SOP tentang layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan pemeriksaan / tidndakan
wajib memberitahukan kepada dokter ybs
15 SPO layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan    
16 SOP tentang penolakan utk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
17 SOP penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena

17 SPO tindakan pembedahan (jenis-jenis

pembedahan yang dapat dilakukan)
18 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien    
19 SPO alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan    
20 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi