RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS CIBAREGBEG
TAHUN 2019

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cibaregbeg perlu dilakukan audit internal.
Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi
masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala puskesmas
cibregbeg dengan berdasarkan pada standar akreditasi yang di gunakan.

Angka kematian ibu dan neonatus di Indonesia masih menduduki peringkat yang cukup
tinggi di Asia Tenggara, bahkan penurunannya terhitung relatif lambat. Kematian ibu
sebagian besar disebabkan oleh perdarahan, infeksi, dan juga eklamsia. Maka proses
persalinan hingga perawatan bayi harus dilakukan dengan sistem yang terpadu di tingkat
nasional maupun regional. Pelayanan obstetri dan neonatal di tingkat regional merupakan
pelayanan terpadu yang disediakan dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di rumah sakit, dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Dasar (PONED) di puskesmas. Dalam perannya menurunkan AKI, ketersediaan tenaga
kerja yang kompeten dan handal merupakan kunci keberhasilan PONED. Poned
merupakan rumah sakit rujukan yang memberikan pelayanan 24 jam untuk
kegawatdaruratan ibu dan bayi. Keberadaan PONED sangat membantu menurunkan AKI
jika disertai petugas kesehatan serta sarana dan prasarana yang memadai. Dalam
pelaksanaannya PONED harus bekerjasama untuk saling mendukung pelayanan ibu dan
bayi sebaik mungkin.

Untuk menilai kinerja penilaian puskesmas dan fasilitas kesehatan primer perlu dilakukan
audit internal, dengan adanya audit internal dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem
pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal merupaka salah satu mekanisme
untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk
oleh kepala puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.
II. Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja
III. Lingkup audit :
Pelayanan UKP: PONED
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen/rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
 - Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan Poned, dsb)

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran:
MATRIK PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE USG (Urgency, Seriousness, Growth)

ADMEN
No Masalah U S G Total URUTAN

UKM
No Masalah U S G Total URUTAN

UKP
No Masalah U S G Total URUTAN
1 Poned 5 5 4 14 1

: Berdasarkan skala likert 1-5

Keterangan (5=sangat besar, 4=besar,
3=sedang, 2=kecil,
1=sangat kecil
kriteria : 0-5
6-10
11-15

Lampiran 1: Jadwal audit internal

 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDITp
Pelayanan
UKP Poned

Tim Audit Ela mulyana

Neng Helmi

Rencana Audit
 (Audit Plan)
Puskesmas

PROSES/KEGIA STANDAR/KRITERIA TANGGAL/ TANGGAL/

TEMPAT
AUDITOR TAN YANG YANG DIGUNAKAN WAKTU WAKTU
PELAKSANAAN
DIAUDIT SEBAGAI ACUAN AUDIT I AUDIT II
1 Pelayanan Poned Ela Mulyana Pelayanan Standar akreditasi, .....-04-2019 Poned Puskesmas
Neng Helmi
Poned Sop Cibaregbeg
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CIBAREGBEG KECAMATAN CIBEBER
Jln: Kp. Nanggeleng Rt.007 / Rw.002 Desa Cibaregbeg Kec.Cibeber Kab.Cianjur
Email: cibaregbeg.pkm@gmail.com

Instrumen Audit Internal PONED

Fakta
Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Rekomenda
Audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
Dasar Hukum/SK,pedoman
internal/Eksternal

SK Puskesmas Poned
tidak ada
SK Tim poned, penanggung jawab dan uraian
Tugas
Tidak ada
SK Pelimpahan wewenang
Tidak ada
SK Ketentuan Jam Buka Pelayanan
Tidak ada
 SK jenis jenis pelayanan PONED
Tidak ada
SK Alur pelayanan PONED
Tidak ada
SK Tentang kasus kasus yang harus di Rujuk
Rumah sakit
Tidak ada
Pedoman pelayanan PONED
Ada
Permenkes 75 tahun 2015 tentang ketentuan
ruangan Poned
Ada
SK Penentuan tarif PONED
Tidak ada
MOU Rumah sakit Rujukan PONED
Ada
Pedoman Maternal dan Perinatal
Ada
SK Tim PPI termasuk penanggung jawab
sterilisasi
Tidak ada
b. SDM
jumlah dan jenis petugas Poned Tidak sesuai
sertifikat Pendidikan petugas Poned Tidak ada
Sertifikat pelatihan petugas Poned
Tidak ada
jadwal jaga petugas Poned

c. Bangunan dan ruang

luas Bangunan

kondisi Bangunan
 Luas Ruangan VK

Luas ruang Nifas

Luas Ruang Bayi

kebersihan Ruangan Bersih

Ketersediaan pintu emergensi Ada
ketersediaan jalur evakuasi
Ada
ventilasi dan penerangan
Cukup
kondisi Kamar mandi
Bersih

kondisi wastafel
Bersih
kondisi dapur
Bersih
kondisi lantai Bersih dan
tidak licin
d. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat
BED VK Ada, 2
buah
APD
Ada
APAR
Ada
INKUBATOR
Ada
MEJA RESUSITASI NEONATUS
Ada
PARTUS SET Lengkap 3
 set
Resusitasi Set
Ada
Heacting set
Ada
obat obatan emergensi
Ada
obat batan Poned
Ada
Tabung oksigen
Ada
Suction elektrik
Ada
Sterilisator
Ada
Ambulan dan UGD set
Ada
alat habis Pakai
Lengkap
tempat sampah medis dan non Medis
Sesuai
IPAL dan SPAL
Ada
SOP Alur pelayanan PONED
SOP
2. Proses Ada
SOP Pengisian Inform Consent
Ada
SOP TRIASE
Ada
SOP Pemeriksaan fisik ibu hamil
Ada
SOP Pemeriksaan vital sign Ada
SOP pemeriksaan Leopold
Ada
SOP pemeriksaan dalam (VT)
Ada
SOP Pencatatan observasi pasien dalam
partograf
Ada

SOP konsul pasien PONED

Tidak ada
SOP penanganan persalinan Normal
Ada
SOP BBL (Bayi Baru Lahir ) Ada
SOP penyuntikan Vit K Tidak ada
Sop penyuntikan HB-0 Tidak ada
SOP penanganan Persalinan dengan
komplikasi ( HPP, PEB, KPD, Eklampsi, Letak
sungsang, ketuban keruh SOP Rujukan Ibu
Ada
SOP pemulangan pasien Ada
SOP Rujukan neonates
Tidak ada
SOP Ambulan untuk Rujukan
Tidak ada
SOP kasus kasus Neonatus
Ada
SOP Memandikan Bayi
Tidak ada
SOP pemasangan IV line pada Ibu
Tidak ada
SOP Pemeliharaan alat Tidak ada
 SOP Dekontaminasi dan sterilisasi alat
Tidak Ada
SOP pembersihan ruangan
Tidak ada
SOP Survei kepuasan pasien PONED Tidak
dimonitor
ada ing
SOP mati lampu Tidak ada

SOP kebakaran Tidak ada

SOP kerusakan gedung Tidak ada

SOP standar peralatan ruangan Tidak ada

PROSES/P
DCA/POAC
2 E
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program keselamatan / keamanan Tidak
PONED dan PPI dilakukan

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja Tidak

PONED dilaukan

Menyusun program refresh ilmu dan skill Tidak

petugas PONED dilaukan

Do /Pengorganisasian dan
b. Pelaksanaan Kegiatan:
Pengorganisasian/Organize:
 rapat persiapan kegiatan program pasien
safety dan PPI, kepanitiaan dan KAK
Ada
Workshop mutu,keselamatan pasien dan PPI
Ada
rapat persiapan kegiatan Refresh Ilmu DAN
Skill petugas PONED
Ada

Kegiatan/Activity pelaksanaan alur pelayanan pasien PONED

sesuai SOP

Alur pendaftaran pasien pada jam kerja

Alur pendaftaran pasien diluar jam kerja

Struktur organisani sesuai petugas

Petugas menggunakan APD yang benar saat

menangani pasien

petugas melaksanakan pemeriksaan fisik dan

observasi pasien sesuai prosedur

petugas melaksanakan prosedur rujukan

dengan benar

pelaksanaan prosedur pengolahan limbah

medis

Pencatatan
pencatatan form inform consent pada setiap
rekam medik pasien

pencatatan partograf sesuai prosedur

pencatatan jumlah pasien dan jenis pasien

setiap bulan

pencatatan jadwal jaga

pencatatan register pasien PONED

D Check/pemantauan / evaluasi dan analisa

pelaksaanaan prosedur pemeriksaan PONED

penggunaan APD

keselamatan kerja dan PPI

prosedur Pengeloaan limbah Medis

kelengkapan pengisian partograf dan status

Pasien

kelengkapan obat obatan emergency

kelengkapan inform consent pasien

pencatatan kelengkapan register Pasien

 survei kepuasan pelanggan melaui survei
kepuasan Pasien

pencatatan identifikasin hambatan

ACTION / TINDAK LANJUT Hasil pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeriksaan PONED analisa
Hasil pemantauan Penggunaan APD analisa
dan evaluasi

Hasil pemantauan Keselamatan Kerja dan PPI

analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan Prosedur pengelolaan

Limbah Medis analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan Kelengkapan pengisisan

partograf dan status Pasien analisa dan
evaluasi

Hasil Pemantauan Kelengkapan Obat obatan

emercency analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan Kelengkapan Inform

consent analisa dan evaluasi

Hasil Pemantauan Pencatatan kelengkapan

register Pasien analisa dan evaluasi

hasil survei kepuasan Pasien, analisa dan

 evaluasi

Hasil pemantauan Identifikasi hambatan

monitoring dan evaluasi

Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SOP Sesuai

Pengisian informed consent sesuai

Pengisian rujukan Sesuai
Pengisian register Sesuai

Check /Pemantauan/Evaluasi dan

c. analisa

3 Output:
Capaian indikator kinerja puskesmas rawat
inap PONED Tidak
Eklampsi, Letak sungsang, ketuban keruh ) dilaksanakan

analisa dan evaluasi

Tidak ada

Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%

Tanggal Pelaksanaan :

Auditor Auditee
(.......................) (.......................)
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan unit laboratorium UNIT: UKP

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab 8.1 sd 8.5) dan pencapaian kinerja poned

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian

Wawancara
a. Kompertensi a. Tidak ada alur pelayanan diluar jam kerja dan SOP nya.
Periksa dokumen/rekaman,
petugas poned b. Tidak ada protab sterilisasi,
Observasi
belum sesuai c. Kotak saran rusak
kompetensi (tidak d. Tidak ada SOP permintaan obat
ada sertifikat e. SOP konsul pasien Poned
petugas poned) f. Tarif poned sesuai perda tidak terpampang
b. Petugas yang sudah g. Tidak ada resusitasi dewasa
pernah atau telah h. Jadwal jaga petugas poned tidak dipajang
mengikuti pelatihan i. Tidak ada SOP penyuntikan Vit K dan SOP penyuntikan
seharusnya HB – 0
mensosialisasi ke j. tidak ada dokumentasi (pencatatan) dan jadwal sterilisasi
petugas lainnya / alat
 transfer ilmu k. tidak ada monitoring mengenai pemantauan identifikasi
c. Peralatan poned hambatan monitoring dan evaluasi
yang belum lengkap l. tidak dilakukan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
d. protab tindakan pemeriksaan poned
belum up date. m. pencapaian indikator kinerja poned tidak dipampang
e. separuh ruangan
nifas beralih fungsi
menjadi gudang
penyimpanan PMT
f. struktur organisasi
poned belum
diperbaharui
g. keselamatan kerja,
keselamatan pasien
dan PPI tidak
dimonitoring
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis akar permasalahan (bagaimana, mengapa hal ini bisa terjadi) : jenis-jenis pelayanan belum ditetapkan,
jumlah tenaga kurang tidak sesuai dengan beban kerja, SOP Lab tidak tersedia, penyediaan reagen yang
kadaluarsa, penyimpanan reagen tidak sesuai standar, rentang nilai hasil lab belum ada, ukuran kinerja pelayanan
belum ditetapkan, bukti kalibrasi dan validasi instrumen tidak ada, spesimen dari pasien tidak diberi identitas
yang jelas
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Membuat surat permintaan petugas analis kesehatan, petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan
SOP, pengadaan bahan medis habis pakai
Waktu penyelesaiannya 1 minggu setelah auditor dilakukan
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan) : penyusunan SK dan SOP,
implementasi SOP ke semua petugas, kooridinasi dengan Dinas Kesehatan Kabupaten mengenai SDM dan sarana pra sarana laboratorium,

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Tindakan dilakukan sesuai dengan SOP
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: puskesmas Cibaregbeg Auditor : Auditee : Nissa Novi Suci dan Yunita
Ela mulyana
Neng helmi
Tanggal : ..– 04- 2019

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :