PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAYEUHKOLOT
Jalan Raya Dayeuhkolot No. 423 Telp. (022)-5223805 Kode Pos 40258
E-mail : pkmdayeuhkolotbandungkab@yahoo.com

KERANGKA ACUAN KERJA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

DAYEUHKOLOT

TAHUN 2019

I. Latar Belakang :
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabiltas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja,
audit, lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan
penilaian kinerja tahunan. Oleh sebab itu untuk meningkatkan mutu di setiap puskesmas
harus di bentuk tim audit yang berfungsi untuk melakukan audit internal di setiap puskesmas.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas
yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
standar/kriteria/target yang ditetapkan. Hasil dari audit internal yang dilakukan tim audit
dilaporkan kepada tim mutu puskesmas dan kepala puskesmas untuk dilakukan pemecahan
masalah yang ada, apabila setiap masalah tidak dapat dipecahkan maka hasil audit internal
dibawa ke rapat tinjauan manajemen puskesmas untuk didiskusikan pemecahan masalahnya.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun rencana program audit. Rencana program audit internal dibuat oleh tim audit dalam
waktu satu tahun, atau apabila ada laporan dari tim mutu puskesmas.

Dalam meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas dayeuhkolot maka tim audit

internal puskesmas dayeuhkolot melakukan audit internal terhadap pokja UKP, UKM dan
ADMEN. Berdasarkan data yang diberikan oleh tim mutu puskesmas dayeuhkolot dan
berdasarkan jadwal yang telah dibuat oleh tim audit maka dilakukan audit internal terhadap
pokja UKP yaitu bagian pendaftaran. Pada bagian pokja UKM dilakukan audit internal pada
program gizi berdasarkan cakupan penilaian kinerja puskesmas didapatkan hasil terendah
adalah asi ekslusif. Dan pada bagian pokja ADMEN dilakukan audit internal pemeliharaan
sarana medis dan non medis.

Berdasarkan hasil survei kepuasan masyarakat didapatkan bahwa waktu penyelesaian

mendapatkan nilai indeks kepuasan masyarakat terendah yaitu 2,779 dimana yang
seharusnya nilai indeks kepuasan masyarakat yang baik adalah 4 berdasarkan PERMENPAN
no 14 tahun 2017. Definisi oprasional dari waktu penyelesaian adalah jangka waktu yang
 diperukan untuk menyelesaikan seluruh prses pelayanan dari setiap jenis pelayanan. Oleh
sebab itu dilakukan audit internal di bagian pendaftaran. Karena berdasarkan survei dimasing
masing bagian yang paing lama waktu tunggu adalah di bagian pendaftaran dibandingkan
dengan pelayanan dibagian lain. Dimana pendaftaran merupakan pintu utama pelayanan di
puskesmas, pendaftaran adalah awal pasien atau pelanggan mendapatkan pelayanan klinis
di puskesmas. Maka baiknya pelayanan dipendaftaran harus sesuai dengan standar yang telah
ditentukan.

Berdasarkan penilaian kinerja puskesmas dalam pokja UKM didapat hasil bahwa ada
3 program yang cakupannya rendah yaitu Program Promkes dengan Desa Siaga Aktif, Program
Kesling dengan Pengawasan TPM ( Tempat Pengolahan Makanan ) dan Program Gizi dengan
cakupan ASI Eksklusif. Setelah ditentukan prioritas masalahnya didapat bahwa yang menjadi
prioritas masalah adalah ASI Eksklusif dengan cakupan sebesar 47.23% pada triwulan 1. Asi
Ekslusif menjadi prioritas masalah karena asi bisa mempengaruhi pertumbuhan bayi. Oleh
sebab itu maka Asi Ekslusif dipilih sebagai objek audit interna di Pokja UKM.

Berdasarkan laporan penlaian knerja puskesmas pada pokja ADMEN didapat bahwa
hasil Pemeliharaan sarana medis dan non medis belum dilakukan pelaksanaan pemeliharaan
dan monitoring sarana dan prasarana. Oleh sebab itu maka tm audit internal melakukan
monitring terhadap pemeliharaan sarana medis dan non medis. Karena sarana dan prasarana
adalah modal utama sebagai pemenuhan pelayanan puskesmas.

II. Tujuan audit :

Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan ADMEN, UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja.
Tujuan Khusus:
1. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian kinerja
pelayanan UKM: KIA, Promkes, Gizi, Pencegahan Penyakit dan Kesehatan
Lingkungan
2. Melakukan audit kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan capaian kinerja
pelayanan UKP: Pendaftaran, Unit Pemeriksaan Kesehatan Umum, Unit Pelayanan
Gawat Darurat, Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Unit Pelayanan KIA, Unit
Pelayanan KB, Unit Pelayanan Imunisasi, Unit Pelayanan Kefarmasian, dan Unit
Pelayanan Laboratorium.
3. Melakukan audit kinerja administrasi manajemen puskesmas: manajemen,
keuangan, ketenagaan, dan sarana prasarana
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM:
- Gizi
 Pelayanan UKP:
- Pendaftaran
Administrasi manajemen:
- administrasi kepegawaian
- administrasi surat menyurat
- pemeliharaan sarana dan prasarana
- pemeliharaan alat
- keuangan

IV. Objek audit:

Pelayanan UKM:

- Gizi : Capaian ASI Eksklusif

Pelayanan UKP

- Pendaftaran : Waktu tunggu pendaftaran

Administrasi manajemen :
- administrasi kepegawaian : ketidaktepatan waktu pengumpulan laporan program

V. Jadual dan alokasi waktu

(lihat lampiran)

VI. Metoda audit :

- Observasi,
- wawancara, dan
- melihat dokumen dan rekaman yang ada.
VII. Kriteria audit:

Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan

UKM
1 Gizi Capaian ASI Standar capaian ASI Juknis Dinas
Eksklusif Eksklusif Kesehatan
Kab. Bandung
Kesga Gizi
UKP
 1 Pendaftaran Waktu tunggu - Instrumen
pendaftaran
Akreditasi BAB
7.1.1 s/d 7.1.5
- Permenkes 75
tahun 2014
- Indikator
mutu kinerja
Admen
1 Pemeliharaan Bukti - Permenkes 75
sarana medis pelaksanaan tahun 2014
dan non pemeliharaan - Instrumem
medis dan Akreditasi
monitoring
BAB 2.6.1

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Telusur dokumen
 Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019

UNIT KERJA YANG DI

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
AUDIT

UKM Gizi Gizi

UKP Pendaftaran Pendaftaran

ADMEN Pemeliharaan
sarana medis dan Pemeliharaan
non medis sarana medis
dan non medis

dr. Isyana Tsabbit Tsabbit dr. Isyana Tsabbit Tsabbit

Tim Audit Tsabbit Rosi Agus R Tsabbit Rosi Agus R

Isti Agus R Rosi Isti Agus R Rosi

 Rosi Dr. Isyana Isti Rosi Dr. Isyana Isti

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas Dayeuhkolot

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit diaudit yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Gizi Tsabbit Capaian ASI Eksklusif Juknis Dinas 12 – 13 April 18 – 19 Puskesmas Dayeuhkolot
Rosi Kesehatan Kab. 2019 Oktober 2019
Agus R Bandung Kesga Gizi
tahun 2019
2 ADMEN:
3 UKP: Pendaftaran dr. Isyana Waktu tunggu - Instrumen 14 – 15 Maret 12 – 13 Puskesmas Dayeuhkolot
Tsabbit pendaftaran 2019 September
Isti TN Akreditasi BAB 2019
7.1.1 s/d 7.1.5
- Permenkes 75
tahun 2014
 Instrumen Audit UKP Pendaftaran

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan pendaftaran

Auditor : Tsabit Mubarok, Isti Tri, dr. Isyana Praditia, Rosi Kristina

Waktu pelaksanaan : 14 – 15 Maret 2019

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Standar akreditasi Puskesmas Apakah tersedia SK kepala

1 7.1.1. puskesmas tentang kebijakan
pelayanan klinis ?
Apakah tersedia SOP pendaftaran ?
Apakah tersedia alur pendaftaran ?
Apakah diakukan sosialisasi alur
pendaftaran ?
Apakah tersedia SOP indentifikasi
pasien ?
Apakah dilakukan survei kepuasan
pelanggan ?
Apakah masyarakat merasa puas
dengan pelayanan pendaftaran
dengan hasil survei yang dilakukan
 Apakah tersedia bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan hasil survei
dan komplain pelanggan ?
Apakah tersedia SOP penyampaian
2 7.1.2
informasi ?
Apakah tersedia informasi fasilitas
rumah sakit rujukan di bagian
pendaftaran ?
Apakah tersedia MOU dengan rumah
sakit tempat rujukan ?
Apakah tersedia SOP penyampaian
3 7.1.3
hak dan kewajiban pasien ?
Apakah petugas pendaftaran
menerangkan hak dan kewajiban
pasien ?
Apakah tersedia SOP koordinasi dan
komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait ?
Apakah tersedia SOP alur pelayanan
4 7.1.4
pasien ?
Apakah tersedia alur pelayanan dan
media informasi di pendaftaran ?
Apakah tersedia bukti pertemuan
pembahasan hambatan bahasa,
5 7.1.5
budaya, kebiasaan dan penghalang
dalam pelayanan ?
 instrumen audit

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

1
Apakah pasien datang mengambil nomor antrian di loket pendaftaran ?

2 Apakah pasien menunggu di ruang tunggu pendaftaran?

3 Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor antrian ?
4 Apakah petugas pendaftaran apabila pasien sudah pernah berobat, petugas menanyakan
kartu tanda berobat ?
5 Apakah petugas pendaftaran menanyakan tujuan pelayanan pasien ?
6
Apakah petugas pendaftaran menanyakan identitas pasien yang mau berobat ?
7 Apakah petugas pendaftaran menanyakan kartu BPJS ?
8 Apakah petugas pendaftaran menanyakan nama kepala keluarga, alamat lengkap kepala
keluarga ?
9 Apakah petugas pendaftaran mencatat identitas pasien ke dalam formulir Rekam Medis?
10 Apakah petugas pendaftaran membuat kartu berobat ?
11 Apakah petugas pendaftaran menginput data ke simpus online?
12 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan kartu tanda berobat dan menyerahkan no
antrian pangilan pelayanan kepada pasien ?
13 Apakah petugas pendaftaran memberitahukan bahwa kartu berobat berlaku untuk
seluruh anggota keluarga, dan bila berobat kembali harap dibawa?
14 Apakah petugas pendaftaran meminta pasien umum membayar retribusi perda sebesar
Rp 4.000 rupiah ?
15 Apakah petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
pelayanan yang dituju ?
16 Apakah petugas pendaftaran menyiapkan format survei kepuasan pasien untuk melakukan
evaluasi kepuasan pasien di pendaftaran ?
17 Apakah petugas pendaftaran menyebarkan format survei kepuasan pasien kepada pasien
Puskesmas Dayeuhkolot untuk diisi ?
18 Apakah format survei yang telah diisi dikembalikan oleh pasien ke petugas pendaftaran ?
19 Apakah petugas pendaftaran menganalisis terhadap data yang masuk ?
20 Apakah petugas pendaftaran membuat laporan terhadap hasil evaluasi kepuasan pasien di
pendaftaran ?
21 Apakah petugas pendaftaran menyampaikan hasil evaluasi kepuasan pasien di
pendaftaran kepada Kepala Puskesmas Dayeuhkolot ?

Total
Jumlah Ya dibagi dengan
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100
%
 INSTRUMEN AUDIT UKM GIZI

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan pendaftaran

Auditor : Tsabit Mubarok, Rosi Kristina, Agus Rahmat

Waktu pelaksanaan : 12 – 13 April 2019

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi

Capaian indikator UKM Gizi :

1 Bagaimana cakupan asi eksklusif
Capaian ASI Eksklusif

Indikator kinerja yang tidak

tercapai

Mengapa indikator tersebut tidak

tercapai

Adakah upaya yang dilakukan

untuk mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut
 Identifikasi Masalah Rendahnya Cakupan Asi Eksklusif

MANUSIA METODE
Target terlalu
tinggi Kurang melibatkan
Rendahnya lintas sektor
pengetahuan
Petugas belum masyarakat
pelatihan ASI Penyuluhan ASI ekslusif
Rendahnya peran
masih belum menjadi fokus
serta keluarga
masih kurang
Rendahnya
Cakupan ASI
Ekslusif
Media
penyuluhan masih
kurang Dana untuk Lingkungan ibu bekerja
pelatihan kader tidak mendukung
ASI belum ada
Bayi diberi makanan
sebelum usia 6 bulan

SARANA DANA LINGKUNGAN

 Cara Pemecahan Masalah

ALTERNATIF PEMECAHAN
NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
MASALAH
1. Petugas belum pernah mengikuti pelatihan
ASI
2. Rendahnya pengetahuan masyarakat
1. Penyuluhan mengenai
3. Rendahnya peranserta keluarga yang masih
pentinngnya ASI Ekslusif
kurang
ke keluarga balita. 1. Penyuluhan kepada ibu dan
4. Target terlalu tinggi
2. Menyarankan kepada keluarga balita serta
5. Kurang melibatkan lintas sektor
1 Rendahnya Cakupan ASI Ekslusif ibu balita yang bekerja mengadakan posyandu Gizi
6. Penyuuhan ASI EKSLUSIF belum menjadi
untuk memberikan ASI 2. Pembentukan kelompok
fokus
perah pendukung ASI
7. Media penyuuhan masih kurang
3. Mengadakan kelompok
8. Dana untuk peatihan kader ASI belum ada
pendukung ASI
9. Lingkungan ibu bekerja tidak mendukung
10. Bayi diberi makan atau minum sebelum
waktunya
 Pelaksanaan PDCA ASI EKSLUSIF

NO. MASALAH / ANALISIS MASALAH RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN HASIL YANG MONITORING PELAKSANA KOOR.
HAMBATAN PERBAIKAN DICAPAI DAN EVALUASI UKM

1 Rendahnya 1. Petugas belum - Penyuluhan tentang ASI Penyuluhan Dari 47,23 % Adanya TPG dan Bides Iin Herlina
Cakupan ASI pernah mengikuti Eksklusif kepada seluruh tentang ASI menjadi 50 % peningkatan ibu
Ekslusif pelatihan ASI anggota keluarga dan Eksklusif kepada balita yang
2. Rendahnya menganjurkan untuk seluruh anggota menyusui
pengetahuan memberikan ASI perah keluarga dan anaknya secara
masyarakat bagi ibu yang bekerja menganjurkan eksklusf
3. Rendahnya pada saat peaksanaan untuk
peranserta keluarga posyandu. memberikan ASI
yang masih kurang - Mengadakan kelompok perah bagi ibu
yang bekerja
4. Target terlalu tinggi pendukung ASI pada
5. Kurang melibatkan bulan Oktober 2019 di
lintas sektor satu desa.
6. Penyuuhan ASI
EKSLUSIF belum
menjadi fokus
7. Media penyuuhan
masih kurang
8. Dana untuk
peatihan kader ASI
belum ada
9. Lingkungan ibu
bekerja tidak
mendukung
10. Bayi diberi makan
atau minum
sebelum waktunya
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PROGRAM GIZI
PUSKESMAS : DAYEUHKOLOT
KABUPATEN : BANDUNG
TRIBULAN 1
CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET KINERJA (5/6X100%)
(4/3X100%)
1 2 3 4 5 6 7
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 0 0 0 0 0

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 8148 6310 77.14% 90% 86.05%

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 348 329 94.54% 100% 94.54%

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59

2352 2060 87.59% 90% 97.32%
bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 222 198 89.19% 100% 89.19%

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada Ibu Hamil 231 211 91.34% 90% 101.49%

7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 714 714 100% 100% 100%

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 3 3 100% 100% 100%

9 Cakupan ASI Eksklusif

777 367 47.23% 100% 47.23%
 PENENTUAN PRIORITAS MASALAH
DARI IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT

Analisa Hasil Analisa USG

NO IdentifikasiKebutuhan & Harapan Prioritas
(U x S x G)
U S G

1 5 5 1 25 III
Rendahnya cakupan pembinaan Desa Siaga

2 5 5 2 50 II
Rendahnya cakupan Pengawasan tempat pengolahan makanan (TPM)

3 5 5 4 100 I
Rendahnya Cakupan ASI Ekslusif
 Instrumen Audit ADMEN Pemeliharaan Sarana Medis dan Non Medis

Nama unit yang diaudit : Unit Pemeliharaan sarana medis dan non medis

Auditor : Tsabit Mubarok, Isti Tri, Agus R, Rosi Kristina

Waktu pelaksanaan : 9 - 10 Mei 2019

Instrumen Audit

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Apakah tersedia SK dan uraian tugas

Standar akreditasi Puskesmas
dan tanggung jawab kepala
1 2.6.1.
puskesmas tentang penanggung jawab
pengeola barang ?
Apakah ada daftar inventaris barang ?
Adakah program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan puskesmas ?
Adakah bukti pelaksanaan program
pemeiharaan ?
Adakah jadwal monitoring
pemeiharaan sarana dan prasarana ?
Adakah bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan sarana dan prasarana ?
Adakah tempat penyimpanan atau
gudang sarana dan peralatan ?

2 Permenkes 75 tahun 2014
tentang puskesmas
Adakah program kerja kebersihan
lingkungan puskesmas ?
Adakah SK penanggung jawab
kebersihan puskesmas ?
Adakah bukti pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan kebersihan puskesmas?
Adakah program kerja perawatan
kendaraan (roda empat maupun roda
dua) ?
Adakah SK penanggung jawab
kendaraan program kerja perawatan
kendaraan?
Adakah bukti pelaksanaan prgram
kerja pemeiharaan kendaraan?
Apakah tersedia dokumen
pencatatatn dan pelapran barang
inventaris ?
Apakah terdapat daftar persyaratan
peralatan puskesmas?
Apakah peralatan kesehatan tiap
ruangan sudah sesuai dengan
permenkes 75 tahun 2014 ?
Disiapkan oleh auditor Disetujui oleh
Kepala UPTD Puskesmas Dayeuhkolot
dr. Isyana Praditia dr. Reymond Pangihutan Sirait
NRPTT. 873.01.01.007 NIP. 19770714 201001 1 020