Hasil audit UKP DOTIM

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS DOMPU TIMUR
TAHUN 2017

I. Latar Belakang
Peningkatan kinerja dan mutu puskesmas Dompu Timur telah menjadi
prioritas utama di Kementrian Kesehatan hal ini tertuang dalam berbagai kebijakan
antara lain keluarnya Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas,
Permenkes 75 tahun 2015 tentang Puskesmas serta permenkes 44 tahun 2016
tentang manajemen puskesmas. Beberapa Permenkes tersebut timbul untuk
mengatur dan memberi penekanan pada perbaikan tata kelola dan sumber daya.
Perbaikan tersebut secara keseluruhan tertuang dalam akreditasi puskesmas.
Program akreditasi puskesmas telah dilaksanakan sejak 2015. Pencapaian
program akreditasi sampai akhir tahun 2016 ini telah terakreditasi sekitar 750
puskesmas yang telah terakreditas dari sekitar 9000 puskesmas yang ada. Target
tahun 2017 adalah terakreditasi sekitar 2080 puskesmas dan diharapkan pada
akhir 2020 semua puskesmas telah dapat diakreditasi.
Akreditasi sebagai sebuah program strategis untuk mewujudkan puskesmas
yang berkualitas telah terbukti secara signifikan dalam merubah performance
puskesmas baik adiministrasi manajemen, UKM dan UKP nya. Perubahan yang
nyata antara lain dapat dilihat dari penampilan baik bangunan, prosedur pelayanan
maupun value dalam pelayanan yang baru. Perubahan menuju perbaikan terus
dilakukan untuk menjamin berjalannya sistem pelayanan dan sistem manajemen
mutu yang sustainable dan terus meningkat itulah dilakukan audit dan tinjauan
manajemen secara berkala dan terus menerus.
II.Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja
III.Lingkup audit:
Kegiatan audit dilakukan pada admnistrasi, pelayanan UKM dan UKP dengan
berfokus pada aspek-aspek tertentu dari bidang-bidang tersebut. Lingkup ini perlu
ditetapkan agar kegiatan audit dapat terfokus sehingga menghasilkan hasil yang
baik dan berdampak pada perbaikan puskesmas.
1. Pelayanan UKM:
Pelayanan UKM yang diaudit merupakan kegiatan-kegiatan pelayanan yang
merupakan bagian dari program esensial UKM. Program esensial UKM meliputi :
a. KIA (Cakupan Kunjungan KN3)
2. Pelayanan UKP:
Pelayanan klinis yang menjadi sasaran audit adalah seluruh unit pelayanan
dengan area tertentu sesuai dengan kondisi dan alasan yang mendasari
dilakukannya audit misalnya dipendaftaran adalah. Lingkup audit di UKP
mencakup :
a. SK petugas
b. Struktur dan pembagian Petugas
 c. No antrian pasien
d. Alur Pendaftran
e. Kelengkapan administrasi(Buku Register fom RM)
f. Status rawat Jalan dan rawat Inap
g. Petugas entri Data
h. Sistem Pendaftaran
3. Administrasi manajemen
Dibidang administrasi dan manajemen dilakukan audit terhadap beberapa
pelayanan/kegiatan administrasi dan manajemen yaitu Terdiri dari :
a. SK pegawai
b. Struktur organisasi Tata Usaha
c. Daftar urus kepangkatan
d. Pembagian Tugas Tu
e. Kelengkapan Surat Keluar/Masuk
f. Rekap Absensi
g. Kelengkapan Data Pegawai
h. Daftar penilaian/usulan kenaikan pangkat pegawai
i. Pola ketenagaan Puskesmas
j. Daftar ABK Pegawai
k. Buku Cuti dan ijin
l. Buku Tamu
m. Buku kinerja pegawai
n. Buku Rujukan
o. Apakah surat rujukan menggunakan Amplop
p. Jumlah ketenagaan
q. Daftar jenis Ketenagaan
r. Buku ekspedisi keluar
s. Arsip laporan kegiatan puskesmas
IV. Objek audit:
Kegiatan audit dilakukan pada objek-objek tertentu yang mempunyai
kontribusi pada penyelenggaraan pelayanan baik di administrasi dan manajemen,
UKM maupun UKP. Objek objek audit tersebut pada kegiatan audit tahun 2017
ini antara lain mencakup :
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
5. Pelaksanaan program pengembangan
 III. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
Lampiran 2 : Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017

UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM Program KIA Program KIA Program Program Program KIA
1. pencapaian Pencapaian Gizi Kesling Di Evaluasi
cakupan : KN3 Cakupan KN3 Cakupan Cakupan Ulang
D/S STBM

UKP Pendaftaran Pendaftaran Laboratoriu Kefarmasia Pendaftaran

1. kepuasan kepuasan m n/Apotik kepuasan
pasien dengan pasien dengan pasien
menggunakan menggunakan dengan
No antrian no antrian menggunak
2. Struktur dan Struktur dan an no
pembagian pembagian antrian
tugas petugas tugas petugas Struktur
loket loket dan
3. Alur Alur pembagian
pendaftaraan pendaftaraan tugas
4. struktur Struktur petugas
organisasi organisasi loket
Loket Loket Alur
5. kelengkapan kelengkapan pendaftaraa
administrasi administrasi n
6. Status Status Struktur
RM/Rawat inap RM/Rawat organisasi
 7. Petugas khusus inap Loket
antri data Petugas kelengkapa
khusus antri n
data administras
i
Status
RM/Rawat
inap
Petugas
khusus
antri data

Administrasi Tata Usaha Kepegawaian Keuangan : Kepegawaia

Surat Masuk JKN n
dan Surat BOK Surat
Keluar Masuk dan
Struktur Surat
Organisasi Keluar
kepegawaian Struktur
DUK(daftar Organisasi
urut kepegawaia
Kepangkatan) n
SK Pegawai DUK(daftar
urut
Kepangkata
n)
SK Pegawai

Tim Audit 1. Syamsirrahmah

Amd.Keb
2. Nani Nuraeni
S.ST
3. Endah
 Silistiowati
A.mg

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
 Sesuaian/Masalah sesuaian/Masalah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

1 Struktur dan pembagian Tugas dan fungsi Membuat 15 Hari St.Hafsah 30 september 30
Tugas petugas belum Jelas struktur 2017 September
Pembagian 2017
tugas

2 Menggunakan No antrian Waktu tunggu Pasien Menggunakan 1 minggu St.Hafsah 18 September 18

Pasien Lama no antrian 2017 September
2017

3 Petugas Entri Data tidak Petugas Entri Tidak ada Pelatihan 1 minggu K.A 18 september 18
ada Puskesmas 2017 September
Dompu Timur 2017

Lampiran audit Ringkasan Audit

No UraianKetidak Bukti-bukti Ketidak Standar/kr Analisis Tindakan Tindakan Target waktu
Objektif sesuaian iteria yang perbaikan Pencegahan Penyelesaian
Sesuaian
terhadap digunakan
standar/instr

1 Ditemukan tidak Tidak tertera Pembagian BAB VII,EP. Petugas Membuat struktur Petugas 1 minggu
adanya Struktur dan struktur yang tugas tidak 1 dan 2 tidak jelas dan pembagian Melaksanakan Petugas
pembagian tugas yang ditempel sesuai dengan fungsi dan Tugas dan fungsi Tugas sesuai Pendaftaran
jelas di Ruang didinding pola ketenagaan Tugasnya yang jelas fungsinya (Hafsah)
Pendaftaran/loket masing-masing

2 Di Temukan pasien Tidak ada Berlakukan BAB Waktu Menyediakan Segera 1 minggu
yang menunggu Lama no.antrian no.antrian VII,EP.1 tunggu liftlet untukmengguankan
Ketua tim
pasien yang pasien dan 2 Pasien dibaca pasienno antrian
Mutu ()
tersedia terlalu Lama yang menunggu

Memberikan
penyuluhan

3 DiTemukan tidak Belum ada alur Pasien tidak BAB Ketidakpuas Segera membuat Petugas 1 minggu
adanya alur yang diTempel jelas Menerima VII,EP.1 an Pasien alur mengantar (Hafsah )
Pendaftaran dan SOP Pelayanan dan 2 Terhadap Pasien dari
pelayan Loket ke Poli
yang dituju

4 Tidak ditemukan Ditemukan Sistem BAB VII Waktu Penempatan tenaga Segera 1 minggu
adanya sistem hanya 1 Loket pendaftaran tunggu diloket membuat 1
Pendaftaran 2 Loket pasien pasien loket
menggunakan 1 terlalu lama
loket

5 Ditemukan tidak ada Ada tetapi Petugas tidak BAB VII Tidak Perlu Pelatihan Perlu OJT 1 minggu
Petugas Khusus Entri belum dilatih mengetahui didapatkan Petugas Petugas
Data sistem entri Data yang
IV. Metoda audit:
Penetapan metode audit ditetapkan berdasarkan atas tujuan audit dan sasaran
yang akan diaudit. Setiap tujuan dan sasaran yang berbeda akan menentukan
metode audit yang berbeda pula. Berikut ini adalah metode yang dilakukan pada
kegiatan audit pada tahun 2017 ini yaitu:
1. Observasi,
2. wawancara,
3. melihat/cek dokumen dokumen dan rekaman yang ada
4. peragaan
5. cross silang

V. Kriteria audit:
Kriteria audit
1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar Akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM
dsb)
5. Permenkes 46 tahun 2016 tentang akreditasi Puskesmas
6. Panduan Program KIA
7. PMK 43 tahun 2016 tentang SPM bidang Kesehatan Kabupaten/Kota
8. PMK 44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas

VI. Instrumen audit:

Pemilihan instrumen sangat penting dalam rangka mendapatkan data-data yang
diperlukan,penetapan instrumen yang keliru akan mempengaruhi temuan yang
pada ujungnya akan berdampak pada rekomendasi dan hasil tujuan audit.
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
e. Panduan peragaan
 Lampiran 3 : Rincian Kegiatan audit (audit plan)

UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit TERIA YANG WAKTU WAKTU
(kegiatan/ MENJADI AUDIT I AUDIT II
proses yang ACUAN
diaudit)
UKM Mengetahui Pelaksana Nani Cakupan Wawancara Check list 18 s/d 20 18 s/d 20
ESEN Indikator an Nuraeni.S.ST indikator KN3 Observasi indicator dan September Des 2017
SIAL(K capaian kegiatan Melihat Target kinerja KIA 2017 hari hari
IA) kinerja KIA dalam Cakupan senin,selas senin,selasa
mencapai Indikator a,rabu dan rabu
target Program KIA
program
KIA
(Cakupan
Kunjungan
KN3)

Kegiatan Syamsirrahm Menggunakan 16

UKP Untuk Pendaftaran ah.Amd.Keb Standar Wawancara cheklist September 16
Pendaf Mengetahui Pasien Akreditasi Observasi 2017 Desember
taran Tingkat Melalui Pintu DiBAB VII Menggunakan Hari sabtu 2017
LOKE kepuasan Utama Loket ceklis Hari Sabtu
T Pasien Berdasarkan Periksa
Jumlah Dokumen(RM)
Kunjungan
pasien
DiDalam
Gedung Endah 18 s/d 20
SK Sulistiowati.A Menggunakan September
UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit TERIA YANG WAKTU WAKTU
(kegiatan/ MENJADI AUDIT I AUDIT II
proses yang ACUAN
diaudit)
Admin Untuk Pembagian mg Standar Wawancara Cheklist 2017 18 s/d 20
istrasi mengetahui Tugas Akreditasi Observasi Hari Desember
(TU) Penempatan Daftar Bab.I II dan III Menggunakan senin,Selas 2017
Petugas hadir ceklis Periksa a dan rabu Hari Senin
sesuai dengan DUK Dokumen(RM) selasa dan
jenjang Buku rabu
Pendidikan surat
Masuk
Surat
Keluar
Struktur
Organisasi

Mengetahui, Dompu, 20.....

Ketua Audit Anggota Tim Audit:

Syamsirrahmah.Amd.keb
VII. Laporan Audit
1. Latar belakang
Peningkatan kinerja dan mutu puskesmas telah menjadi prioritas utama
di Kementrian Kesehatan hal tertuang dalam berbagai kebijakan antara lain
keluarnya Permenkes 46 tentang akreditasi Puskesmas, Permenkes 75 tentang
Puskesmas serta permenkes 44 tentang manajemen puskesmas.
Puskesmas Dompu Timur mempunyai beberapa kegiatan,dan kegiatan yang
diaudit salah satunya adalah prgram UKP (Unit Pendaftran)
Kriteria yang digunakanuntuk audit adalah
Wawancara,Observasi,Menggunakan ceklis dan Periksa Dokumen(RM)
Dari hasil audit diperoleh bahwa dari kegiatan di UKP(Pendaftran) yang
direncanakan pada tgl 16 bulan September Tahun 2017 ditemukan
permasalahan pada UKP (unit pendaftaran) yaitu :
tidak adanya Struktur dan pembagian tugas yang jelas di Ruang
Pendaftaran/loket
di Temukan pasien yang menunggu Lama
DiTemukan tidak adanya alur Pendaftaran dan SOP
Tidak ditemukan adanya sistem Pendaftaran 2 Loket
Ditemukan tidak ada Petugas Khusus Entri Data
Dari hasil temuan di atas,maka dapat disimpulkan pada UKP (unit
pendaftaran) sasaran Estimasi yang dilayani oleh Puskesmas Dompu Timur
tahun 2016 sebanyak 19.856 jiwa dengan Luas wilayah 19.110 km2 dan
ketinggian 100-500mdpr dengan membawahi 7 desa binaan, dengan
Kunjungan rata-rata perbulan sampai dengan bulan Agustus yaitu
sebanyak 646 orang,sedangkan kunjungan Rata-rata perhari 50 Orang.
Dan Jumlah ketenagaan pada Unit Pendaftaran ada 5 orang Ketenagaan
yang terdiri dari 1 orang PNS,tenaga honor 1 orang,dan tenaga Sukarela 1
orang.
Hal ini diatas dapat dianalisis pada unit Pendaftaran belum memenuhi
Standar Akreditasi yang diinginkan karena masih adanya temuan,struktur
dan pembagian tugas yang belum jelas,belum menggunakan nomor antrian
sehingga paien menunggu Lama,belum adanya alur pendaftaran,dan belum
menggunakan sistem 2 loket,serta belum ada petugas khusus entri Data.
Dari hasil temuan diatas,maka dapat disimpulkan bahwa penampilan
Loket,petugas,alur,SOP,dan petugas entri belum menunjukan pelayanan
yang bermutu sehingga ada perubahan dan perbaikan untuk menjamin
sistem pelayanan yang sustainable dan meningkatkan cakupan
pelayanan.maka untuk merubah kualitas pelayanan itu dilakukan dengan
cara melakukan Audit Mutu dan tinjauan Manejemen.
2. Tujuan audit
Untuk melihat Kepuasan pasien pada UKP(Unit pendaftaran)

3. Lingkup audit
 UKP (Unit pendaftaran)
4. Objek audit
UKP(Unit Pendaftaran)
Kepuasan pasien
5. Standar/kriteria yang digunakan
Standar Akreditasi DiBAB VII
6. Auditor
Syamsirrah,A.Md.Keb
7. Proses audit
Membuat kerangka acuan secara menyeluruh sebelum melakukan audit
Telaah Dokumen dengan menggunakan Ceklist dan daftar pertanyaan
Wawancara
Lakukan Audit Laporan Audit
8. Hasil dan analisis hasil audit
9. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan
audit
Membuat Struktur dan pembagian tugas
Menggunakan nomor antrian
Pelatihan Petugas