PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : DTP CIRANJANG

KABUPATEN/ KOTA : CIANJUR
TAHUN PENILAIAN : 2015

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : …DTP CIRANJANG
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 66 66 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,550 2,564 29.99 65.00 46.14
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 95 95 100.00 100.00 100.00
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 95 86 90.53 65.00 139.27
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 9 9 100.00 60.00 166.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 95 95 100.00 50.00 200.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 65.06 94.01
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,912 1,378 72.07 75.00 96.09
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,905 1,696 89.03 80.00 111.29
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,905 1,339 70.29 75.00 93.72
4 Cakupan pengawasan SPAL 1,912 1,339 70.03 80.00 87.54
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 105 81 77.14 75.00 102.86
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 122 87 71.31 75.00 95.08
7 Cakupan Pengawasan Industri 8 5 62.50 75.00 83.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 5,037 526 10.44 25.00 41.77
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 65.35 88.96
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,593 1,643 103.14 95.00 108.57
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,521 1,444 94.94 90.00 105.49
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 319 319 100.00 63.42 157.68
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,521 1,551 101.97 84.00 121.40
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,475 1,550 105.08 90.00 116.76
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,475 1,530 103.73 80.00 129.66
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 319 186 58.31 34.93 166.93
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,475 1,440 97.63 80.85 120.75
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 6,516 5,407 82.98 90.00 92.20
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 17,821 12,407 69.62 100.00 69.62
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 91.74 118.90
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,617 - - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,617 6,109 92.32 80.00 115.40
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,475 1,425 96.61 100.00 96.61
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,617 6,109 92.32 90.00 102.58
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,521 1,581 103.94 100.00 103.94
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,593 1,627 102.13 90.00 113.48
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 20 20 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 16 16 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 709 510 71.93 90.00 79.92
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 84.36 90.22
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1,468 1,482 100.95 98.00 103.01
2 Cakupan DPTHB 1 1,468 1,489 101.43 98.00 103.50
3 Cakupan DPTHB 3 1,468 1,492 101.63 90.00 112.93
4 Cakupan Polio 4 1,468 1,453 98.98 90.00 109.98
5 Cakupan Campak 1,468 1,463 99.66 90.00 110.73
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 4,860 4,771 98.17 95.00 103.34
7 Cakupan BIAS TT - - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 1,613 1,565 97.02 95.00 102.13
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,594 1,508 94.60 90.00 105.12

3
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 9 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 9 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 9 9 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 9 9 100.00 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 773 322 41.66 86.00 48.44
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 67 67 100.00 80.00 125.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 67 62 92.54 85.00 108.87
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 15 15 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,481 1,810 72.95 100.00 72.95
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 88.87 95.39
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 34,801 34,801 100.00 100.00 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,190 3,241 101.60 100.00 101.60
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 34,801 2,925 8.40 20.00 42.02
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 52.50 60.91
CAKUPAN VARIABEL 1. 74.65 91.40

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : …DTP CIRANJANG
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 41 41 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 115 115 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 288 230 79.86 100.00 79.86
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 288 230 79.86 100.00 79.86
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 288 230 79.86 100.00 79.86
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 79.86 79.86
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 13,128 516 3.93 100.00 3.93
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 51.97 51.97
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 56 4 7.14 60.00 11.90
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 9 3 33.33 80.00 41.67
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 41 22 53.66 80.00 67.07
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 130 25 19.23 80.00 24.04
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 11,042 1,437 13.01 80.00 16.27
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 15 3 20.00 100.00 20.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 997 243 24.37 100.00 24.37
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 24.39 29.33
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 37 37 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 37 37 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 100.00 100.00
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 1,197 213 17.79 80.00 22.24
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 213 213 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 72 49 68.06 100.00 68.06
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,197 213 17.79 80.00 22.24
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 213 213 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 43.38 44.65
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,164 1,329 61.41 70.00 87.73
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 2,164 1,800 83.18 100.00 83.18
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 72.30 85.46
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 9 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 63.54 65.70
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL 7.43
PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan tujuan untuk
mencapai Visi

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item Item Item

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
memuat Uraian Permasalah Item

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan
1 H)
Akar Penyebab Masalah (4 W

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 8
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
adalah pertemuan yang diselenggarakan
setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri
oleh seluruh staf di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan Bidan di desa
serta dipipin oleh Kepala Puskesmas,
dengan keluaran Rencana kerja Bulan
yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

Instrumen Penilaian Manajemen 6

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana

dan Fasilitas Pelayanan)

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia

di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
Item

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
Januari tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola

SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 0
Item

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali
pada hari Senin

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dan Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar

Biasa atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item Item

О Ada
О Kesesuaian
Puskesmas
dengan Perencanaan

О Kesesuaian dengan Data Laporan

Bulanan dan Tahunan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses dan Output

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi

Instrumen Penilaian Manajemen 8

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi

О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.&
no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian
kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian
Balita, Kematian Bayi

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Data Ketenagaan Puskesmas,

tenaga menurut jenis ketenagaan
misal

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan program-program
(minimal 6 program wajib)

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal

malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika Item

О Petugas puskesmas membuat

permintaan obat menggunakan form
LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum
untuk setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psiktropika Item

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan
obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara

obat yang diterima dengan item obat
yang dikirim dan yang tercatat dalam
LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat

tanggal kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
diragukan kualitasnya Item

О Petugas menolak/tidak menerima obat

yang kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
obat di gudang Item

О Gudang obat terpisah dari ruang

pelayanan

О Tersedia
yang ada
kartu stok seluruh item obat

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Instrumen Penilaian Manajemen 10
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara

dan penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas

gudang / tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu
terkunciKunci dipegang oleh satu orang
petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda

yang menunjukkan tikus hidup di
dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan
dengan obat yang mempunyai masa
kadaluarsa lebih panjang ( First Expire
First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu
datang disimpan lebih depan
dibandingkan dengan yang datang
belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi

obat ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman,

penerimaan, pemerikasaan barang oleh
sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar
Obat (Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Adanya buku pencatatan harian

pemakaian obat

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan
lain-lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun

2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Setiap
harinya
resep diberi nomor urut tiap

О Mencantumkan : nama penulis resep

О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar

wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan tablet/kapsul
ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai

dengan jumlah yang tertulis pada resep

2.11. Cara penyerahan dan pemberian Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
informasi Item

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan

informasi nama obat, cara pemakaian,
manfaat obat, apa yang dilakukan bila
terdapat efek samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien

untuk mengulang petunjuk yang telah
diberikan kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat

dalam kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS Ada, 5 Item Ada, 4 Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
indikator peresepan Item

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk

kasus mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan

tidak lebih dari 3 jenis

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 10
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker

sesuai PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi
(PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster
dan spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim
medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster
obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian
hasil evaluasi
О PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan
kegiatan dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan
sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan
kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
pemeriksaan keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
Total dana Ynakes tahun berjalan; Biaya format dan dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
Pelkes yg dikeluarkan bulan ini (untuk laporan mengisi Format dan mengisi mengisi dan tidak
Yandas & persalinan) ; Biaya Pelkes yang keuangan Format pelaporan Format format mengisi
telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini dengan pelaporan (Tidak pelaporan laporan format
(untuk Yandas & persalinan) lengkap (Tidak lengkap laporan
lengkap dua-duanya)
salah
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 10.00

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
kepegawaian petugas (semua item (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
dibuktikan dengan arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. SKP
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.jawab
Adanya uraian tugas dan tanggung
yang jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.<100%
Rencana kerja bulanan ada bagi 50%
petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau

tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
kepada petugas dengan cara ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
penilaianSKP , pemberian penghargaan, tersebut tersebut aspek aspek aspek
kesejahteraan petugas, dan pemberian dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
sanksi waktu tepat dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu waktu

О Penilaian SKP
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi 5 – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek 4 aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian,

membuat DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 9.20
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun dalam setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan setahun pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 8
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 46.63
NILAI RATA - RATA 9.33

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 16

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 8
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1,2 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 10
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 8

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional 1-4 dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui 2 kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak dicatat 1 kali, tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap tetapi tidak
pada program immunisasi) lengkap

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan desa/ kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI kelurahan
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 4

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
< 24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% 100%
atau tidak ada KLB frequansi KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Tersedia pemeriksaan
kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Terdapat tenaga dokter,

perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

TOTAL NILAI 50
NILAI RATA - RATA 8.39

elayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
edang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20

Sub Variabel UPAYA PROMOSI KESEHATAN

Data

JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN

Average of TARGET
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 0 100
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 0 5
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 0 60
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyar 0 65
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Ak 0 65
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 0 100
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 0 0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 0 100
Grand Total 0 61.875

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
74.65 70 5225.35
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
63.54 30 1906.31
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 71.32 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9.33 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.39 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 9.33 95.50 9.33 8.50 10.00 90 100 0.55 95.5
MUTU PELAYANAN 8.39 89.97 8.39 5.50 8.40 81 90 1.00 90

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 71.32 0.4138
MANAJEMEN 95.50 4.1379
MUTU PELAYANAN 89.97 84.138

HASIL AKHIR : 85.60 Kelompok II (sedang)

 Variabel Sub Variabel

UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN KERJA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN KERJA

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KES. GIGI & MULUT

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN JIWA

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN JIWA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN INDRA

UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
UPAYA KES. PENGEMB. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
 PENCAPAIA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN CAKUPAN TARGET KINERJA
N
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 66 66 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 100.00 -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 8,550 2,564 29.99 65.00 46.14
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 95 95 100.00 100.00 100.00
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 95 86 90.53 65.00 139.27
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 9 9 100.00 60.00 166.67
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 1,912 1,378 72.07 75.00 96.09
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,905 1,696 89.03 80.00 111.29
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,905 1,339 70.29 75.00 93.72
4 Cakupan pengawasan SPAL 1,912 1,339 70.03 80.00 87.54
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 105 81 77.14 75.00 102.86
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 122 87 71.31 75.00 95.08
7 Cakupan Pengawasan Industri 8 5 62.50 75.00 83.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 5,037 526 10.44 25.00 41.77
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,593 1,643 103.14 95.00 108.57
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,521 1,444 94.94 90.00 105.49
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 319 319 100.00 63.42 157.68
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,521 1,551 101.97 84.00 121.40
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,475 1,550 105.08 90.00 116.76
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,475 1,530 103.73 80.00 129.66
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 319 186 58.31 34.93 166.93
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,475 1,440 97.63 80.85 120.75
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 6,516 5,407 82.98 90.00 92.20
10 Cakupan Peserta KB Aktif 17,821 12,407 69.62 100.00 69.62
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 6,617 - - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,617 6,109 92.32 80.00 115.40
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,475 1,425 96.61 100.00 96.61
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 6,617 6,109 92.32 90.00 102.58
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,521 1,581 103.94 100.00 103.94
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,593 1,627 102.13 90.00 113.48
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 20 20 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 16 16 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 709 510 71.93 90.00 79.92
1 Cakupan BCG 1,468 1,482 100.95 98.00 103.01
2 Cakupan DPTHB 1 1,468 1,489 101.43 98.00 103.50
3 Cakupan DPTHB 3 1,468 1,492 101.63 90.00 112.93
4 Cakupan Polio 4 1,468 1,453 98.98 90.00 109.98
5 Cakupan Campak 1,468 1,463 99.66 90.00 110.73
6 Cakupan BIAS DT 4,860 4,771 98.17 95.00 103.34
7 Cakupan BIAS TT - - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 1,613 1,565 97.02 95.00 102.13
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,594 1,508 94.60 90.00 105.12
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 9 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 9 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 9 9 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 9 9 100.00 100.00 100.00
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 773 322 41.66 86.00 48.44
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 67 67 100.00 80.00 125.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 67 62 92.54 85.00 108.87
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 15 15 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,481 1,810 72.95 100.00 72.95
1 Kunjungan Rawat Jalan 34,801 34,801 100.00 100.00 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 3,190 3,241 101.60 100.00 101.60
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 34,801 2,925 8.40 20.00 42.02
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 41 41 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 115 115 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 288 230 79.86 100.00 79.86
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 288 230 79.86 100.00 79.86
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 288 230 79.86 100.00 79.86
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 288 230 79.86 100.00 79.86
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 13,128 516 3.93 100.00 3.93
Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 56 4 7.14 60.00 11.90
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 9 3 33.33 80.00 41.67
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 41 22 53.66 80.00 67.07
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 130 25 19.23 80.00 24.04
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 11,042 1,437 13.01 80.00 16.27
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 15 3 20.00 100.00 20.00

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 997 243 24.37 100.00 24.37
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 37 37 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 37 37 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 1,197 213 17.79 80.00 22.24
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 213 213 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 72 49 68.06 100.00 68.06
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 1,197 213 17.79 80.00 22.24
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 213 213 100.00 100.00 100.00
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,164 1,329 61.41 70.00 87.73
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 2,164 1,800 83.18 100.00 83.18
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 9 - - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5

b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519