INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : TANAH TINGGI

KABUPATEN/ KOTA : KOTA TANGERANG
TAHUN PENILAIAN : 2018
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : TANAH TINGGI
KOTA : TANGERANG
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 60 60 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 60 52 86.67 100.00 86.67

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 500 400 80.00 70.00 114.29

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 500 400 80.00 65.00 123.08
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 27 27 100.00 100.00 100.00
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu - - - 65.00 -
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase 2 2 100.00 100.00 100.00
(%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 18,151 1,993 10.98 50.00 21.96

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 57.21 68.25

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 920 600 65.22 75.00 86.96
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 920 600 65.22 80.00 81.52
3 Cakupan Pengawasan Jamban 920 600 65.22 75.00 86.96
4 Cakupan pengawasan SPAL 920 600 65.22 80.00 81.52
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 27 18 66.67 75.00 88.89
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 12 5 41.67 75.00 55.56
7 Cakupan Pengawasan Industri 1 1 100.00 75.00 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 36 32 88.89 25.00 355.56
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 69.76 121.29
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,380 1,261 91.38 85.52 106.85
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,317 1,210 91.88 80.44 114.22
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 276 217 78.62 63.42 123.97
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,317 1,210 91.88 84.00 109.38
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,255 1,209 96.33 89.00 108.24
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,255 1,209 96.33 80.00 120.42
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 189 149 78.84 34.93 225.70
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,255 1,150 91.63 80.85 113.34
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - 90.00 -
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 10,354 8,199 79.19 100.00 79.19
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 79.61 110.13
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,711 3,423 88.22 80.00 110.28
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 392 392 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,711 3,423 92.24 90.00 102.49
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,317 1,210 91.88 100.00 91.88
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,380 1,210 87.68 90.00 97.42
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 4 4 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 6 6 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 1,317 1,130 85.80 90.00 95.33
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 82.87 88.60
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1,255 872 69.48 98.00 70.90
2 Cakupan DPTHB 1 1,204 870 72.26 98.00 73.73
3 Cakupan DPTHB 3 1,204 835 69.35 90.00 77.06
4 Cakupan Polio 4 1,204 835 69.35 90.00 77.06
5 Cakupan Campak 1,204 811 67.36 90.00 74.84
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 907 862 95.04 95.00 100.04
7 Cakupan BIAS Td 946 915 96.72 95.00 101.81
8 Cakupan BIAS Campak 1,380 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,204 758 62.96 90.00 69.95
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 1,267 -
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100 -
13 Cakupan Pengendalian KLB 100 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 251 240 95.62 100.00 95.62
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 171 105 61.40 100.00 61.40
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 80 25 31.25 100.00 31.25
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,643 1,293 78.70 100.00 78.70
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 48.31
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 18,720 19,953 106.59 100.00 106.59
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,872 1,696 90.60 100.00 90.60
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 2,405 2,132 88.65 100.00 88.65
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 35 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 71.46
CAKUPAN VARIABEL 1. 68.20

4
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
88.67
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
82.14
UPAYA KIA & KB
80.35
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
87.75
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
94.60
UPAYA PENGOBATAN
72.01

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100.00
UPAYA PENGOBATAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
50.00

0.00

UPAYA PENCEGAHAN & P2M UPAYA KIA & KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PENCEGAHAN & P2M UPAYA KIA & KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

NO KOMPONEN
HASIL CAKUPAN (%)
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 84.7
UPAYA KESEHATAN
2 LINGKUNGAN 70.3
3 UPAYA KIA & KB 78.4
UPAYA PERBAIKAN GIZI
4 MASYARAKAT 78.3
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
5 75.9
6 UPAYA PENGOBATAN 100.0
NILAI RATA-RATA 81.3

KELOMPOK II : KINERJA CUKUP (81 - 90%)

UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 89.4
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 50.0
UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 60.0
UPAYA KES. GIGI & MULUT 50.0
UPAYA KES. GIGI & MULUT 100.0
UPAYA KESEHATAN JIWA 77.3
KESEHATAN MATA 85.7
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 72.9
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 100.0

UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
100.0
50.0
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
0.0

KESEHATAN MATA UPAYA KES. GIGI & MULUT

UPAYA KESEHATAN JIWA UPAYA KES. GIGI & MULUT

UPAYA KESEHATAN JIWA UPAYA KES. GIGI & MULUT
 NO KOMPONEN HASIL
CAKUPAN (%)
1 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 89.4
2 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 50.0
3 UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 60.0
4 UPAYA KES. GIGI & MULUT 50.0
5 UPAYA KES. GIGI & MULUT 100.0
6 UPAYA KESEHATAN JIWA 77.3
7 KESEHATAN MATA 85.7
8 UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 72.9
9 UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 100.0
NILAI RATA - RATA 76.14

KELOMPOK III ; KINERJA KURANG (TINGKAT PENCAPAIAN < 80%

 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : TANAH TINGGI

KOTA : TANGERANG
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 875 921 105.26 100.00 105.26
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 105.26
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 2 50.00 100.00 50.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 50.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 40 13 32.50 100.00 32.50
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 40 13 32.50 100.00 32.50
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - - -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 21.67
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit - - -
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 50.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 27 27 100.00 80.00 125.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 23 23 100.00 80.00 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 14 14 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 1,171 1,171 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,593 2,593 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 15 15 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 186 186 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 100.00
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 802 609 75.94 100.00 75.94
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 54 34 62.96 100.00 62.96

CAKUPAN VARIABEL 2.F. 69.45

G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - - - 100.00 -

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -

3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus - - -
ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan - - - 100.00 -
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -

CAKUPAN VARIABEL 2.G. -

H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - - - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 100.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. -
CAKUPAN VARIABEL 2. 44.04
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan
Kab/Kota

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3
orang)

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Ada
О Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai
Visi

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi

О Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3
orang)

Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat
1.4. Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah
О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)

1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator Keberhasilan. 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada
Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
yang diselenggarakan setiap bulan di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan
di desa serta dipipin oleh Kepala Puskesmas,
dengan keluaran Rencana kerja Bulan yang
akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan
terkini
О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah
dilaksanakan
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Dipimpin oleh camat atau sekcam
О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah
dilaksanakan
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan
terkini
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

yang ada di Puskesmas
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.

1.13. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada
hari Senin
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa
atau Wabah.
1.14. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas

О Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan

dan Tahunan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses,
Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.15. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 О Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses
dan Output
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.16. Laporan Bulanan Puskesmas Ada, 12 item Ada, 9-11 Ada, 6-8 Ada, 4-5 Ada, 1-3 Tidak Ada
item item item item
О Ada
О Laporan Bulanan Penyakit (LB1) setiap bulan

О Laporan Bulanan KIA/ KB (LB 3 – KIA/ KB)

setiap bulan
О Laporan Bulanan Gizi (LB3 – GIZI) setiap
bulan
О Laporan Bulanan Pemberantasan Pencegahan
Penyakit (LB3 – P2P) setiap bulan

О Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (LB 4)

setiap bulan

О Laporan Bulanan Obat- obatan berupa laporan

Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
(LPLPO)

О Laporan Sumber Daya Puskesmas (LSD 1)

setiap tahun
О Laporan Data Kedinasan Puskesmas,
Puskesmas Pembantu (LSD 1 Lampiran)
setiap Tahun

О Laporan Ketenagaan Wilayah Kerja

Puskesmas (LSD 2)
О Laporan Peralatan Wilayah Kerja Puskesmas
(LSD 3)
О Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikunya

Instrumen Penilaian Manajemen 16

 О Lesesuaian dan Satu data SP3 dengan data
yang dilaporkan program (lihat laporan PWS,
Gizi, Immunisasi, Penyakit Diare, TB, Kusta,
Pneumonia)
1.17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada
medik, medik, tidak rekam medik
sesuai sesuai
standar, standar,
terisi lengkap tidak terisi
lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.18. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak pernah
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu
sekali
1.19. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item Jika ada, Jika hanya Jika tidak
no.1,2,3,4 no.1. item no.1 ada item no. ada item
ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data lainnya
yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/
penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan
1.20. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 item Ada, 1-2 Tidak Ada
item item
О Ada
О
Situasi Daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa

Instrumen Penilaian Manajemen 17

 О
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling, rumah sakit, rumah bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu dan lain lain

О
Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/ Perguruan tinggi

О Data kependudukan misal jumlah KK,

Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk per-
golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О
Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О
Gambaran Cakupan program-program (minimal 6 program wajib)

О
Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan lain lain

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan
obat menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

Instrumen Penilaian Manajemen 18

 О Petugas selalu memeriksa kemasan dan
bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat
yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan
kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas

gudang / tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak

Instrumen Penilaian Manajemen 19

 О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam
keadaan baik dan tidak ada yang bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang
menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia lemari es khusus untuk produk
tertentu
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang
mudah dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke

sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari
masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,
pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking
Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas

Instrumen Penilaian Manajemen 20

 2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Adanya buku pencatatan harian pemakaian

obat
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus
sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 tidak ada
item item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
Ada, ≥5
2.10. Proses pelayanan obat Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item
О Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah
obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas
sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah
dioplos sebelum permintaan

Instrumen Penilaian Manajemen 21

 О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep

2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan kembali
nama pasien dan no urut setelah dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek samping
obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk
mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal,
cara pemakaian
Puskesmas selalu membuat PWS indikator
2.12 Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk
kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk
kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus
mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3
2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 1 item Tidak ada
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai
PPSI
О
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk

Instrumen Penilaian Manajemen 22

 О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN

Tidak ada
Puskesmas mempunyai buku/catatan
3.1. Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen
administrasi keuangan
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi
dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak
3.2.
dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali Tentu Pernah

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak
3.3.
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) bulan tahun sekali Tentu Pernah

Instrumen Penilaian Manajemen 23

 Membuat
Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat
Membuat laporan Tidak
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan Tidak Membuat
laporan dan keuangan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total keuangan membuat laporan
Mengisi dan mengisi laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg dan mengisi laporan keuangan
format Format keuangan
3.4. dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & Format keuangan tetapi tdk
laporan pelaporan dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah pelaporan dan mengisi mengisi
keuangan (Tidak mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk (Tidak Format format
dengan lengkap format
Yandas & persalinan) lengkap dua- pelaporan laporan
lengkap salah laporan
duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3

Ada, 8 item Ada, 1 item
4.1. petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : item (no1 - item (no 1- item (no 1 - Tidak ada
(no.1 – 8) (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada
4.2. petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti

Instrumen Penilaian Manajemen 24

 Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
4.3. beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
О 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
yang jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek
teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item
4.4. Ada, 1 item Tidak ada
dengan tugas, wewenang, dan tanggung (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
jawab
О 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
О 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh
petugas
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50%
<100% petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%
<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
4.5. pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut dan tersebut dan aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi tepat waktu tidak tepat tersebut dan tersebut dan tersebut dan
waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi

Instrumen Penilaian Manajemen 25

 Puskesmas mempunyai data keadaan, Data lengkap Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non memenuhi memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
4.6. PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai ke 7 aspek – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat
Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
4.7 kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya

Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1

4.8. fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat
DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada,
4.9. pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada,
4.10. Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

tidak ada
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS
PWS

О DPT – HB 1

Instrumen Penilaian Manajemen 26

 О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak

Menyampaikan hasil analisis dan rencana

12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum
5.2. tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi
setahun setahun setahun setahun setahun pernah
tingkat kecamatan

1 mitra 1 mitra tidak / belum

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra instansi program terjalin
terkait terkait kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
membuat
laporan W2
Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial membuat No membuat No membuat No
5.4. lengkap tanpa tidak ada W2
wabah melalui : 1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor
membuat No membuat No membuat No hanya
5.5. risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB lengkap tidak ada
1-3 1-2 1 dokumentasi
di Wil. Kerja Puskesmas) melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS)
Ada, 5 – 6 Tidak ada
6.1. Dokumen JAMKESMAS : Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item
Item dokumen
О Pengorganisasisan
О Data Kepesertaan Program Jamkesmas
О Data Keuangan Program Jamkesmas

Instrumen Penilaian Manajemen 27

 О Laporan bulanan Program Jamkesmas
О Data rujukan Program Jamkesmas
О Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas

Tidak ada
6.2. Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas : Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5
data
О 100%
О 80 – 99 %
О 60 – 79 %
О 40 – 59 %
О < 40 %
6.3. Tim Pengelola Program Jamkesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada
О Ada Tim Pengelola
О Ada, SK Tim Pengelola
О Melibatkan lintas sektor
О Melaksanakan Pertemuan Rutin
О Ada Notulen Pertemuan
О Jelas dibuktikan dengan arsip
6.4. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada

О Utilisasi 15 %
О Konsultasi Medis
О Tindakan Medis Kecil
О Posyandu
О PHBS
О Sesuai dengan ketentuan dari Departemen
Kesehatan
Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh
6.5. Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada
Dinas Kesehatan Kab./Kota :
О Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
О Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan
О Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan
О Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
О Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI

Instrumen Penilaian Manajemen 28

 NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 29

NILAI HASIL

0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 30

Instrumen Penilaian Manajemen 31
Instrumen Penilaian Manajemen 32
Instrumen Penilaian Manajemen 33
Instrumen Penilaian Manajemen 34
Instrumen Penilaian Manajemen 35
 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 36

Instrumen Penilaian Manajemen 37
Instrumen Penilaian Manajemen 38
Instrumen Penilaian Manajemen 39
Instrumen Penilaian Manajemen 40
 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 41

 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 42

Instrumen Penilaian Manajemen 43
 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 44

 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 45

 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 46

 0.00

Instrumen Penilaian Manajemen 47

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.1
MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.5
MANAJEMEN KEUANGAN 10.0
MANAJEMEN KETENAGAAN 9.0
PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 7.6
PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) 10.0

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

10.0
PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
5.0
0.0

PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MANAJEMEN KEUANGAN

MANAJEMEN KETENAGAAN
PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MANAJEMEN KEUANGAN

MANAJEMEN KETENAGAAN
 HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN
(%)
1 MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.5
2 MANAJEMEN KEUANGAN 10.0
3 MANAJEMEN KETENAGAAN 9.0
4 PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PEN 7.6
5 PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) 10.0
NILAI RATA-RATA 9.2
KELOMPOK I : BAIK
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian)
О 2. Ada ruangan Konseling
О 3. Ada Pencatatan
О 4. Ada data yang dianalisis
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30%
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 51

3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan
sistem Skoring
О 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan
umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan
umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 52

 О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia
< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya
untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya
untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja saja dilaksnakan dilaksanakan

О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10
hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif
5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi tidak ada
(2-8o) dan dicatata 2 kali dalam syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan catatan suhu
sehari (Pencatatan suhu lemari kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
es yang dapat diketahui dari kali lengkap lengkap
grafik/ buku suhu lemari es pada
program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2
Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% 100% frequansi
atau tidak ada KLB frequansi KLB KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 53

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
О Tersedianya peralatan poliklinik
set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator
О Tempat Cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas
pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing
petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit
6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
Anaphylaktik di ruang rawat jalan
BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan
syok anaphylaktik dengan tempat
khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/
macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/ terjangkau

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 54

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada
Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila
diperlukan

6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada

О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai
О Tersedia lemari khusus &
terkunci untuk menyimpan obat-
obatann penanganan kasus
kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan
dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada

О Terdapat tenaga dokter, perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada
telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 55

 О Mempunyai ruangan tersendiri/
khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup memadai
untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

О Pintu/ akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : II ( Sedang = nilai akhir ) ( 5,5 - 8,4 )
Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 56

NILAI
HASIL
0

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 57

 -

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 58

 -

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 59

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 60
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 61
 0
0.00

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 62

 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7
UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDAR 9

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

10
UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
5
0

UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan ASI Eksklusif
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan balita gizi buruk mendapat peraw
Cakupan BCG
Cakupan BIAS Campak
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS TT
Cakupan Campak
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehata
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi A
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi B
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi I
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pad
Cakupan DPTHB 1
Cakupan DPTHB 3
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawa
Cakupan Keluarga Mandiri III
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Posi
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditan
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Kon
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (K
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil T
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanju
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarg
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalu
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Ob
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mu
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Ma
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyaraka
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Trad
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelo
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refr
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerj
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Memb
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Memb
Cakupan Penderita DBD yang ditangani
Cakupan Penderita Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Po
Cakupan Penemuan Penderita Diare
Cakupan Pengawasan Industri
Cakupan Pengawasan Jamban
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
Cakupan pengawasan SPAL
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolaha
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Um
Cakupan Pengendalian KLB
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHB
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ be
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petug
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Te
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan Polio 4
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pad
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Cakupan skrining katarak
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refr
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Total Result
- all -

Data
Average of CAKUPAN Average of TARGET
85.80###
88.22###
100.00###
69.48###
-###
95.04###
96.72###
67.36###
-###
75.94###
92.24###
100.00###
91.88###
100.00###
87.68###
72.26###
69.35###
80.00###
-###
88.65###
-###
88.89###
-###
32.50###
-###
32.50###
-###
31.25###
78.62###
-###
91.63###
91.38###
96.33###
96.33###
 78.84###
-###
62.96###
-###
91.88###
100.00###
80.00###
-###
50.00###
100.00###
100.00###
100.00###
-###
100.00###
-###
-###
100.00###
100.00###
-###
62.96###
-###
-###
100.00###
100.00###
-###
95.62###
61.40###
78.70###
100.00###
65.22###
65.22###
65.22###
65.22###
41.67###
66.67###
-###
-###
-###
105.26###
 86.67###
91.88###
79.19###
69.35###
-###
-###
-###
-###
-###
106.59###
90.60###
56.40###
Average of TARGET
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
68.20 70 4774.08
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
44.04 30 1321.24
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 60.95 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0.00 Kelompok III (kurang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.49 0 80 - 0
MUTU PELAYANAN 0.00 0.00 0.00 0.00 5.49 0 80 - 0

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 60.95 0.4138
MANAJEMEN 0.00 4.1379
MUTU PELAYANAN 0.00 84.138

HASIL AKHIR : 20.32 Kelompok III (kurang)

 Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN SEKOLAH
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY.
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
9 Cakupan ASI Eksklusif
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2
Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
60 60 - 5.00 -
60 52 86.67 100.00 86.67
500 400 80.00 70.00 114.29
- - - - -
500 400 80.00 65.00 123.08

27 27 100.00 100.00 100.00

- - - 65.00 -

2 2 100.00 100.00 100.00

920 600 65.22 75.00 86.96
920 600 65.22 80.00 81.52
920 600 65.22 75.00 86.96
920 600 65.22 80.00 81.52
27 18 66.67 75.00 88.89
12 5 41.67 75.00 55.56
1 1 100.00 75.00 133.33
36 32 88.89 25.00 355.56
1,380 1,261 91.38 85.52 106.85
1,317 1,210 91.88 80.44 114.22
276 217 78.62 63.42 123.97
1,317 1,210 91.88 84.00 109.38
1,255 1,209 96.33 89.00 108.24
1,255 1,209 96.33 80.00 120.42
189 149 78.84 34.93 225.70
1,255 1,150 91.63 80.85 113.34
- - - 90.00 -
10,354 8,199 79.19 100.00 79.19
- - - 100.00 -
3,711 3,423 88.22 80.00 110.28
392 392 100.00 100.00 100.00
3,711 3,423 92.24 90.00 102.49
1,317 1,210 91.88 100.00 91.88
1,380 1,210 87.68 90.00 97.42
4 4 100.00 100.00 100.00
6 6 100.00 100.00 100.00
 1,317 1,130 85.80 90.00 95.33
1,255 872 69.48 98.00 70.90
1,204 870 72.26 98.00 73.73
1,204 835 69.35 90.00 77.06
1,204 835 69.35 90.00 77.06
1,204 811 67.36 90.00 74.84
907 862 95.04 95.00 100.04
946 915 96.72 95.00 101.81
1,380 - - 95.00 -
1,204 758 62.96 90.00 69.95
1,267 - - - -
100 - - - -
100 - - - -
100 - - - -
251 240 95.62 100.00 95.62
171 105 61.40 100.00 61.40
80 25 31.25 100.00 31.25
- - - 100.00 -
1,643 1,293 78.70 100.00 78.70
18,720 19,953 106.59 100.00 106.59
1,872 1,696 90.60 100.00 90.60
2,405 2,132 88.65 100.00 88.65
35 - - 100.00 -
875 921 105.26 100.00 105.26
4 2 50.00 100.00 50.00
40 13 32.50 100.00 32.50
40 13 32.50 100.00 32.50
40 13 32.50 100.00 32.50
- - - - -
- - - - -
27 27 100.00 80.00 125.00
23 23 100.00 80.00 125.00
14 14 100.00 100.00 100.00
1,171 1,171 100.00 100.00 100.00
2,593 2,593 100.00 100.00 100.00
15 15 100.00 100.00 100.00
186 186 100.00 100.00 100.00
802 609 75.94 100.00 75.94
54 34 62.96 100.00 62.96
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - - -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - 70.00 -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
- - - 100.00 -
 NILAI
NO JENIS KEGIATAN
HASIL
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7
2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7
3 UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
5 UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
6 UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURA 9
TOTAL NILAI 47
NILAI RATA - RATA 77.3

Kelompok sedang : 5,5 - 8,4