INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : KANDANGHAUR
KABUPATEN/ KOTA : INDRAMAYU
TAHUN PENILAIAN : 2018 (SMT I)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2018
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : KANDANGHAUR
KABUPATEN : INDRAMAYU
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 32,894 72 0.22 5.00 4.38
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 44 91.67 100.00 91.67
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 2 66.67 100.00 66.67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,132 1,997 24.56 65.00 37.78
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 276 59 21.38 100.00 21.38
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 20 12 60.00 65.00 92.31
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 8 5 62.50 60.00 104.17
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 456 913 200.22 50.00 400.44
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 65.90 102.35
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,675 2,549 23.88 100.00 23.88
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 4,579 1,910 41.71 80.00 52.14
3 Cakupan Pengawasan Jamban 3,830 1,429 37.31 75.00 49.75
4 Cakupan pengawasan SPAL 7,973 186 2.33 75.00 3.11
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 174 78 44.83 75.00 59.77
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 118 61 51.69 75.00 68.93
7 Cakupan Pengawasan Industri 37 12 32.43 75.00 43.24
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 29.27 37.60
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,235 504 40.81 95.00 42.96
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,176 521 44.30 90.00 49.23
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 238 125 52.52 80.00 65.65
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,176 521 44.30 90.00 49.23
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,176 593 50.43 90.00 56.03
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,176 523 44.47 90.00 49.41
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 176 36 20.45 80.00 25.57
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,119 555 49.60 90.00 55.11
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,365 2,246 41.86 90.00 46.52
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 10,486 44,257 422.06 100.00 422.06
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 81.08 86.18
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 15,286 - - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,365 2,939 54.78 80.00 68.48
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,119 1,119 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 5,365 5,365 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,134 990 87.30 100.00 87.30
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,235 523 42.35 90.00 47.05
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1,134 504 44.44 100.00 44.44
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - - - 100.00 -
9 Cakupan ASI Eksklusif 154 - - 90.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 47.65 49.70
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 556 431 77.52 98.00 79.10
2 Cakupan DPTHB 1 556 454 81.65 98.00 83.32
3 Cakupan DPTHB 3 556 476 85.61 93.00 92.06
4 Cakupan Polio 4 556 479 86.15 90.00 95.72
5 Cakupan Campak 556 466 83.81 90.00 93.13
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 815 - - 95.00 -
7 Cakupan BIAS TT 771 - - 95.00 -
8 Cakupan BIAS Campak 815 - - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 618 399 64.56 90.00 71.74

2
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8 - - 100.00 -
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 27 27 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 6 6 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 2 - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 536 140 26.12 100.00 26.12
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 152 21 13.82 80.00 17.27
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 21 - - 85.00 -
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 1 1 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,363 610 25.81 75.00 34.42
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 46.95 50.22
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 7,695 19,573 254.36 100.00 254.36
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,895 1,655 87.34 100.00 87.34
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 65,788 11,778 17.90 20.00 89.51
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 3,915 2 0.05 10.00 0.51
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 170 170 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 91.93 106.34
CAKUPAN VARIABEL 1. 60.46 72.06

3
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA DAN HASILNYA
PUSKESMAS : KANDANGHAUR
KABUPATEN : INDRAMAYU
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 831 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 26 12 46.15 100.00 46.15
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 26 12 46.15 100.00 46.15
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 26 12 46.15 100.00 46.15
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 46.15 46.15
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 47 - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 31 16 51.61 60.00 86.02
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 - - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 18 - - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 439 - - 80.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,701 - - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 394 - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 1,815 - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 7.37 12.29
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 5,813 63 1.08 20.00 5.42
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 32 32 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 50.54 52.71
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,041 48 1.58 80.00 1.97
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 48 48 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 232 115 49.57 100.00 49.57
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 115 17 14.78 100.00 14.78
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 2 2 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 628 - - 80.00 -
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 60 - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 37.99 38.05
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 13,514 1,774 13.13 100.00 13.13
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8 8 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 56.56 56.56
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 106 - - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 33.33 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2. 25.77 26.57
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 7.20

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah
О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 8
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain

Instrumen Penilaian Manajemen 5

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

Instrumen Penilaian Manajemen 6

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.14. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.15. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.16. Laporan Bulanan Puskesmas Ada, 12 item Ada, 9-11 Ada, 6-8 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item Tidak Ada 8
item item item

О Ada
О Laporan Bulanan Penyakit (LB1) setiap bulan
О Laporan Bulanan KIA/ KB (LB 3 – KIA/ KB)
setiap bulan

О Laporan
bulan
Bulanan Gizi (LB3 – GIZI) setiap

О Laporan Bulanan Pemberantasan

Pencegahan Penyakit (LB3 – P2P) setiap
bulan
О Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas (LB 4)
setiap bulan

О Laporan Bulanan Obat- obatan berupa

laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO)
О Laporan Sumber Daya Puskesmas (LSD 1)
setiap tahun

О Laporan Data Kedinasan Puskesmas,

Puskesmas Pembantu (LSD 1 Lampiran)
setiap Tahun
О Laporan Ketenagaan Wilayah Kerja
Puskesmas (LSD 2)

О Laporan
(LSD 3)
Peralatan Wilayah Kerja Puskesmas

О Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

О Dilaporkan
berikunya
maximal tanggal 5 bulan

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Lesesuaian dan Satu data SP3 dengan data

yang dilaporkan program (lihat laporan PWS,
Gizi, Immunisasi, Penyakit Diare, TB, Kusta,
Pneumonia)

1.17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.18. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 4
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
1.19. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, sekali
Jika hanya Jika tidak 8
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.20. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 6
item item

О Ada
О Situasi Daerah,
angkutan, desa
misal geografi, jalur

О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,

rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 7.23
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 6
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 0
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil

evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 8.00
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 8
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak ada, nilai 0

4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 6.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 6
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 6
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
О Membuat grafik mingguan. membuat
grafik
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 6
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS) 8.40
6.1. Dokumen JAMKESMAS : Ada, 5 – 6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada 8
Item dokumen

О Pengorganisasisan
О Data Kepesertaan Program Jamkesmas
О Data Keuangan Program Jamkesmas
О Laporan bulanan Program Jamkesmas
О Data rujukan Program Jamkesmas
О Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas
6.2. Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas : Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada 10
data

О 100%
О 80 – 99 %
О 60 – 79 %
О 40 – 59 %

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О < 40 %
6.3. Tim Pengelola Program Jamkesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada 8

О Ada Tim Pengelola

О Ada, SK Tim Pengelola
О Melibatkan lintas sektor
О Melaksanakan Pertemuan Rutin
О Ada Notulen Pertemuan
О Jelas dibuktikan dengan arsip
6.4. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada 8

О Utilisasi 15 %
О Konsultasi Medis
О Tindakan Medis Kecil
О Posyandu
О PHBS
О Sesuai dengan ketentuan dari Departemen
Kesehatan
6.5. Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak ada 8
Dinas Kesehatan Kab./Kota :

О Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota

О Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan
О Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan
О Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
О Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI 46.83
NILAI RATA - RATA 7.81

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 10
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 0
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 4
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 4
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 4
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 10
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 6
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data -
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 7

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 6
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ -
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada -
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 4
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 6

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Tersedia pemeriksaan
kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 2
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
TOTAL NILAI 35
NILAI RATA - RATA 5.86

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan ASI Eksklusif
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pa
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan balita gizi buruk mendapat peraw
Cakupan BCG
Cakupan BIAS Campak
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS TT
Cakupan Campak
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehata
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi A
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi B
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi I
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pad
Cakupan DPTHB 1
Cakupan DPTHB 3
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan
Cakupan Keluarga Mandiri III
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Posit
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditan
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Kon
Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (K
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil T
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanju
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarg
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalu
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Ob
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mu
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Ma
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyaraka
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradi
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelo
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refr
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerj
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Memb
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Memb
Cakupan Penderita DBD yang ditangani
Cakupan Penderita Peneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Po
Cakupan Penemuan Penderita Diare
Cakupan Pengawasan Industri
Cakupan Pengawasan Jamban
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
Cakupan pengawasan SPAL
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Um
Cakupan Pengendalian KLB
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ be
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petug
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Ten
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan Polio 4
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pad
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Cakupan skrining katarak
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refr
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Grand Total
(All)

Data
Average of CAKUPAN

60.39933444
78.03363518

88.90274314
86.00973236
90.23285899

86.46288209

75.79298831

66.66666666
67.33021077
136.5918600

97.93939393
46.15384615

35.71428571
134.7280334
38.95825900
128.9908256
75.79298831
86.46288209
85.9388646
34.50292397
81.38777074
65.72727272

86.46288209

45.16666666

82.60869565

19.6721311
20.4402515
0.9433962264

65.21465968
95.90163934
32.31441048

7.058823529
86.41136504
74.01315789

73.66071428
58.33333333
14.97907494

12.5326370
30.87508821
3.271028037
23.29110748

97.93939393
61.45833333
86.46288209
79.2026081

24.7452692
2.971311475

981.6529156
389.6696381
78.48869208
 Average of TARGET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
60.46 70 4232.50
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
25.77 30 773.19
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 50.06 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 7.81 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 5.86 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 7.81 88.15 7.81 5.50 8.40 81 90 0.79 88.2
MUTU PELAYANAN 5.86 82.11 5.86 5.50 8.40 81 90 0.12 82.1

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 50.06 0.4138
MANAJEMEN 88.15 4.1379
MUTU PELAYANAN 82.11 84.138

HASIL AKHIR : 73.44 Kelompok III (kurang)

 Variabel Sub Variabel No.
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 4
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 5

UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6

UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7

UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 1
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 2
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 3
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 4
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 5
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 6
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 7
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 8
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 9
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 10
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 1
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 2
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 3
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 4
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 5
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 6
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 7
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 8
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 9
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 10
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 11
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 12
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 13
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 14
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 15
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 16
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 17
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 18
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 1
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 2
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 3
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 4
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 5
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN SEKOLAH 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA 3
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA
2

UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 1

UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 2
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 3
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 4
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 5
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
6

UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT

7

UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA 1

UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA 2
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 2
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 3
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 4
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 5
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 6

UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 7

UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3
 JENIS KEGIATAN SASARAN
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 32,894
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga -
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 8,132
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 276
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 20
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 8
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 10,675
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 4,579
Cakupan Pengawasan Jamban 3,830
Cakupan pengawasan SPAL 7,973
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 174
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 118
Cakupan Pengawasan Industri 37
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi -
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,235
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,176
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 238
Cakupan Pelayanan Nifas 1,176
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,176
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,176
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 176
Cakupan Kunjungan Bayi 1,119
Cakupan Pelayanan Anak Balita 5,365
Cakupan Peserta KB Aktif 10,486
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 15,286
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,365
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,119
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 5,365
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,134
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,235
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1,134
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan -
Cakupan ASI Eksklusif 154
Cakupan BCG 556
Cakupan DPTHB 1 556
Cakupan DPTHB 3 556
Cakupan Polio 4 556
Cakupan Campak 556
Cakupan BIAS DT 815
Cakupan BIAS TT 771
Cakupan BIAS Campak 815
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 618
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 8
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 27
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 6
Cakupan Pengendalian KLB 2
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 536
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 152
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 21
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 1
Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,363
Kunjungan Rawat Jalan 7,695
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,895
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 65,788
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 3,915
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 170
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 831
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga -
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 26
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 26
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 26
Cakupan Keluarga Mandiri III 26
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
-
Kerja (AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 31
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 18
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 439
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,701
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 394

Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 1,815

Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 5,813
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 32
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,041
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 48
Cakupan skrining katarak 232
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 115
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 2
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 628
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 60
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 13,514
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 8
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 106
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) -
PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
72 0.22 5.00 4.38
44 91.67 100.00 91.67
2 66.67 100.00 66.67
- - - -
1,997 24.56 65.00 37.78

59 21.38 100.00 21.38

12 60.00 65.00 92.31

5 62.50 60.00 104.17

2,549 23.88 100.00 23.88
1,910 41.71 80.00 52.14
1,429 37.31 75.00 49.75
186 2.33 75.00 3.11
78 44.83 75.00 59.77
61 51.69 75.00 68.93
12 32.43 75.00 43.24
- - 25.00 -
504 40.81 95.00 42.96
521 44.30 90.00 49.23
125 52.52 80.00 65.65
521 44.30 90.00 49.23
593 50.43 90.00 56.03
523 44.47 90.00 49.41
36 20.45 80.00 25.57
555 49.60 90.00 55.11
2,246 41.86 90.00 46.52
44,257 422.06 100.00 422.06
- - 100.00 -
2,939 54.78 80.00 68.48
1,119 100.00 100.00 100.00
5,365 100.00 100.00 100.00
990 87.30 100.00 87.30
523 42.35 90.00 47.05
504 44.44 100.00 44.44
- - 100.00 -
- - 90.00 -
431 77.52 98.00 79.10
454 81.65 98.00 83.32
476 85.61 93.00 92.06
479 86.15 90.00 95.72
466 83.81 90.00 93.13
- - 95.00 -
- - 95.00 -
- - 95.00 -
399 64.56 90.00 71.74
- - 100.00 -
27 100.00 90.00 111.11
6 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
 140 26.12 100.00 26.12
21 13.82 80.00 17.27
- - 85.00 -
1 100.00 100.00 100.00
610 25.81 75.00 34.42
19,573 254.36 100.00 254.36
1,655 87.34 100.00 87.34
11,778 17.90 20.00 89.51
2 0.05 10.00 0.51
170 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -
- - 100.00 -
12 46.15 100.00 46.15
12 46.15 100.00 46.15
12 46.15 100.00 46.15
12 46.15 100.00 46.15
- - 100.00 -
16 51.61 60.00 86.02
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 80.00 -
- - 100.00 -

- - 100.00 -
63 1.08 20.00 5.42
32 100.00 100.00 100.00
48 1.58 80.00 1.97
48 100.00 100.00 100.00
115 49.57 100.00 49.57
17 14.78 100.00 14.78
2 100.00 100.00 100.00
- - 80.00 -
- - 100.00 -
1,774 13.13 100.00 13.13
8 100.00 100.00 100.00
- - 13.00 -
1 100.00 100.00 100.00
- - 100.00 -