LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA Ny X DENGAN PEB

DI PUSKESMAS KANDANGHAUR KECAMATAN KANDANGHAUR

KABUPATEN INDRAMAYU

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Asuhan

Kebidanan Persalinan

Disusun Oleh:

Nama : YOSI KHOSIYATILLAH

NIM.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON
2022
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA Ny X DENGAN .....
DI PUSKESMAS X KECAMATAN X KABUPATEN X

Cirebon, Desember 2022

Pembimbing Penulis,

(.........................................) (...........................................)
 KATA PENGANTAR

Ahamdulillah, puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan

sekalian alam yang telah mencurahkan rahmat dan hidayahnya kepada kami

sehingga kami dapat menuntaskan penulisan Laporan Kasus Asuhan

Kebidanan pada Persalinan … ini tepat pada waktunya.

Penulisan Laporan Kasus ini kami susun guna memenuhi salah satu tugas

dalam Stase .....pada pendidikan pada jenjang program studi profesi bidan di

STIKes Cirebon.

Kami menyadari bahwa terselesaikannya penulisan laporan ini tidak

terlepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu kami secara

tulus menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya terutama kepada :

1. H. M. Firman Ismana, MM.Kes, selaku Ketua YASRI Indonesia

2. Dr. Awis Hamid Dhani, M.MPd.,MKM Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

(STIKes) Cirebon

3. Agi Yulia Riadini, M.Tr.Keb selaku Kaprodi Pendidikan Profesi Bidan STIKes

Cirebon

4. …………….., selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan,

masukan, koreksi dalam penulisan Laporan Kasus ini.

5. Ny..... Yang telah bersedia menjadi pasien dalam Asuhan Kebidanan pada Ibu

Bersalin

6. Seluruh pihak yang telah memberikan kontribusi dalam laporan kasus ini yang

tidak bisa penulis sebutkan satu persatu

 Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Laporan Kasus ini masih

terdapat kekurangannya, semua kritik dan saran yang membangun kami terima

untuk perbaikan Laporan Kasus ini. Akhir kata semoga Laporan Kasus ini dapat

memberikan manfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan bagi penulis khususnya

dan bagi pembaca pada umumnya.

Cirebon , Desember 2022

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

...................................
1.2 Tujuan

1.2.1Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan kebidanan pada ibu

bersalin .....dengan pendokumentasian secara SOAP
1.2.2Tujuan Khusus

Mahasiswa mampu :

a. Mampu melakukan pengumpulan data subjektif pada.............

b. Mampu melakukan pengumpulan data Objektif pada.............

c. Mampu melakukan analisa data pada.............

d. Mampu melakukan penatalaksanaan pada.............

1.3 Manfaat Penulisan

1.4 Ruang Lingkup
1.5 Sistematika Penulisan
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Persalinan

2.1.1 Definisi
2.1.2 Etiologi
2.1.3 Patofisiolgi
2.1.4 Perubahan Fisiologis
2.1.5 Perubahan Psikologis
 BAB III

KERANGKA KONSEP ASUHAN

KEBIDANAN

I. Pengkajian
A. Data Subyektif

1. Biodata
a) Nama klien dan suami : untuk mengetahui identitas
klien.
b) Usia klien dan suami : untuk mengetahui resiko tinggi
atau

rendahnya penyakit pada klien/ibu.

c) Agama : mengetahui keyakinan klien.
d) Pendidikan : dasar dalam memberikan KIE.
e) Pekerjaan : untuk mengetahui pengaruh
aktifitas

terhadap kesehatan klien.

f) Alamat : mengetahui suku, adat, daerah,
budaya dan

memudahkan komunikasi.
2. Alasan Kunjungan

Mengkaji sebab dan tujuan kedatangan klien

3. Keluhan Utama

Mengkaji keluhan yang dirasakan klien untuk

identifikasi awal penatalaksanaan asuhan
kebidanan (kegawatdaruratan/bukan) dan harapan
klien terhadap bidan.
4. Riwayat Pernikahan
 Berapa kali menikah.
  Lama pernikahan.
 Usia pertama kali menikah.
5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat menstruasi
Menarche : normalnya 9-13 tahun
Siklus : normalnya 28/35 hari.
Lama : normalnya 5-7 hari.
Banyaknya : normalnya 2-3
pembalut/hari Dysmenorrhoe :
normalnya sebelum/ saat/ setelah haid.
Flour albus : normalnya tidak berbau, tidak
berwarna

dan tidak gatal.

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
c. Riwayat kehamilan saat ini
▪ ANC: minimal 4x (1x TM I, 1x TM II, dan
2x TM

III).
▪ Imunisasi TT selama hamil.
▪ Keluhan selama TM I, TM II, dan TM III
▪ Terapi yang diberikan selama ANC.
b. Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah ibu pernah
mengikuti program KB, berapa lama dan
adakah keluhan selama menggunakan metode
KB ataukah ibu pernah mengganti KB.
6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu

Apakah ibu dulu pernah menderita penyakit menurun seperti miom,

kista, asma, jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis maupun
penyakit menular seperti batuk darah, hepatitis, HIV/AIDS.
Apakah ibu dulu pernah operasi.
b. Riwayat kesehatan sekarang

Apakah ibu menderita penyakit seperti miom, kista, asma, jantung,

tekanan darah tinggi, kencing manis maupun penyakit menular
seperti batuk darah, hepatitis atau HIV/AIDS.
c. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah dalam keluarga ibu ada yang menderita penyakit miom,

kista ataupun kanker dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV/AIDS maupun penyakit menurun seperti asma, jantung,
tekanan darah tinggi, kencing manis. Adakah riwayat kehamilan
kembar.
d. Keadaan Psikologi
 Bagaimana respon pasien dan keluarga terhadap kondisi klien
saat ini.
 Bagaimana psikis ibu tentang keluhan yang dialami saat ini.

2. Latar Belakang Sosial Budaya

 Bagaimana adat istiadat yang ada di lingkungan sekitar.

 Apakah ibu percaya terhadap mitos atau tidak.
 Adakah kebiasaan-kebiasaan keluarga maupun lingkungan
masyarakat yang mengganggu.
3. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Pola istirahat tidur

 Tidur siang normalnya 1-2 jam/hari.
 Tidur malam normalnya 8-10 jam/hari.
 Kualitas tidur nyenyak dan tidak terganggu.
b. Pola aktifitas
Aktifitas ibu sehari-hari, adakah gangguan mobilisasi atau tidak.
c. Pola eliminasi
 BAK : normalnya 6-8x/hari, jernih, bau khas.
BAB : normalnya kurang lebih 1x/hari, konsistensi lembek, warna
kuning
d. Pola nutrisi
Makan : normalnya 3x/hari dengan menu seimbang (nasi, sayur,
lauk pauk, buah).
Minum : normalnya sekitar 8 gelas/hari (teh, susu, air putih).
e. Pola personal hygiene
Normalnya mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti baju 2x/hari,
keramas 2x/minggu, ganti celana dalam 2x/hari, atau jika terasa
basah.
f. Pola kebiasaan
Normalnya ibu bukan perokok aktif/pasif, ibu tidak

mengkonsumsi jamu atau alkohol.

g. Pola seksualitas
Berapa kali melakukan hubungan seksual dan adakah keluhan.
B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik, cukup, kurang.
Kesadaran : composmentis, apatis, somnolent, sopor, koma.
Cara berjalan : tegak
Postur tubuh : tegak atau bungkuk
TD : normalnya 100/60-140/90 mmHg.
Suhu : normalnya 36,5-37,50C untuk mengetahui adanya

tanda-tanda infeksi.  380C dianggap tidak

normal dan ada tanda infeksi.
Nadi : normalnya 60-100 kali/menit. (reguler/ ireguler)
RR : normalnya 16-24 kali/menit.
BB : normalnya kenaikan BB selama hamil 10-11 kg.
TB : normalnya > 145 cm
Lila : normalnya > 23,5 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut bersih/ tidak, warna, ada ketombe dan benjolan.
Wajah : pucat/tidak, oedem/ tidak
Mata : konjungtiva anemis/ tidak, sklera putih/ tidak.
 Telinga : adakah serumen/tidak.
Hidung : adakah sekret dan polip.
Mulut : mukosa bibir kering/ lembab, adakah stomatitis, caries

gigi dan gigi palsu, lidah bersih atau tidak.

Leher : adakah pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena

jugularis.
Dada :adakah luka, abses, puting susu datar, tenggelam/menonjol,
adakah pengeluaran abnormal, adakah benjolan abnormal,

kolostrum sudah keluar/ belum, tidak ada suara tambahan

wheezing & ronchi

Abdomen :adakah bekas jahitan operasi, striae alba sebagai tanda
pernah hamil yang lalu, striae gravidae tanda hamil
sekarang, linea alba dan nigrae.
Leopold I : menetukan TFU dan bagian yang terdapat di fundus. Pada
kehamilan sungsang teraba keras, bulat dan melenting (kepala),
mengetahui TFU dan TBJ.
Mengukur TFU dengan metline pada UK > 22 minggu. Rumus
perkiraan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm (Mac Donald) :
Tinggi Fundus Uteri = Usia Kehamilan dalam Bulan
3,5
Tabel 2.2 Kriteria TFU menurut usia kehamilan

Umur Kehamilan
TFU
(minggu)
3 jari atas simfisis 12
Pertengahan pusat – simfisis 16
3 jari bawah pusat 20 cm 20
Setinggi pusat 23 cm 24
3 jari atas pusat 26 cm 28
Pertengahan pusat – px 30 cm 32
3 jari bawah px 33 cm 36
Pertengahan pusat – px 40
Rumus Johnson Tausak (untuk mengetahui TBJ):
Bila bagian terendah janin sebagian besar sudah masuk PAP /
 divergen, TBJ = (TFU – 11) x 145
Bila bagian terendah janin sebagian kecil sudah masuk PAP / sejajar,

TBJ = (TFU – 12) x 145

Bila bagian terendah janin belum masuk PAP / konvergen, TBJ=

(TFU – 13) x 145

Leopold II : menentukan bagian janin di perut ibu bagian kanan dan

kiri, seperti letak punggung dan bagian kecil janin.

Leopold III : menentukan bagian terendah janin dan apakah bagian

terendah tersebut sudah masuk PAP atau belum.

Leopold IV : menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk
pintu atas pinggul. Convergen (sebagian kecil bagian terendah janin
turun), sejajar (separuh turun), divergen (sebagian besar bagian terendah
janin turun).

DJJ : normalnya 120-160 x/menit. Pada letak sungsang, Denyut

jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilicus.
Genetalia : vulva bersih, adakah pengeluaran pervaginam (lendir,
darah, cairan), adakah varises, adakah benjolan abnormal yang
menentukan kelancaran jalan lahir, adakah luka
perineum. Anus : adakah hemoroid/tidak.
Ekstrimitas : adakah oedem (indikasi preeklampsia), adakah varises,

Reflek patella (+)/(+)

3. Pemeriksaan dalam
Untuk mengetahui tanda-tanda persalinan dengan melakukan
pemeriksaan langsung pada jalan lahir (pemeriksaan bimanual).
Evaluasi tiap 4 jam atau bila ada indikasi.
Tanggal : jam : oleh :
a) Adakah kelainan pada dinding vagina, elastisitas perineum
b) Pembukaan : 1-10 cm. Pada primipara, pembukaan pada fase laten
1 cm/jam. Dan pada multipara, pembukaan pada fase laten 2
cm/jam
c) Penipisan / efficement
d) Ketuban : utuh (u) / sudah pecah , jika sudah pecah, keruh atau

jernih
 e) Presentasi : Pada kehamilan letak sungsang, saat pemeriksaan
dalam akan teraba sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila
dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki
terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang
letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan.
f) Hodge : I – IV
Bidang Hodge I: bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan

bagian atas simfisis dan promontorium.

Bidang Hodge II: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I terletak

setinggi bagian bawah simfisis.

Bidang Hodge III: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I dan II,

terletak setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.

Bidang Hodge IV: bidang ini sejajar dengan bidang Hodge I, II,

dan III, terletak setinggi os koksigeus.

4. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan ultrasonografi : menggambarkan keadaan janin dalam

kandungan diantaranya adalah presentasi janin, ukuran, jumlah
janin, jenis kelamin, lokasi plasenta, jumlah cairan amnion serta
malformasi jaringan lunak atau tulang janin.
 Pemeriksaan laboratorium : Cek Hemoglobin, Urine (reduksi dan

protein urine)
II. Interpretasi Data
Langkah ini diambil berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

kepada pasien.
Dx : G..... P..... UK......minggu, janin tunggal/ ganda, hidup/ mati, intrauterin/

ekstrauterin, inpartu/tidak, kala .... fase .... dengan...........

Masalah : masalah yang menyertai diagnosa dan keadaan pasien
III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Hal yang dapat terjadi jika masalah awal tidak dapat tertangani dengan baik.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan
sambil terus mengamati kondisi klien. Masalah potensial yang bias terjadi pada
persalinan dengan letak sungsang adalah terjadinya trias komplikasi pada ibu dan
janin.
IV. Identifikasi Tindakan Segera atau Kolaborasi

Mencakup tentang tindakan segera untuk menangani diagnosa/masalah potensial

yang dapat berupa konsultasi, kolaborasi dan rujukan.
V. Perencanaan menyeluruh asuhan

Merencanakan asuhan secara menyeluruh yang akan diberikan kepada ibu sesuai
dengan diagnosa/masalah.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengerti dan memahami kondisinya dan tidak
terjadi komplikasi selama persalinan.
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu

R/ informasi yang jelas dapat mengoptimalkan asuhan yang diberikan

2. Jelaskan pada ibu bahwa kehamilannya harus segera diakhiri

R/ memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan kepada ibu

dan keluarganya
3. Anjurkan ibu untuk istirahat di tempat tidur

R/ mencegah keluarnya air ketuban terus menerus

4. Anjurkan ibu untk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

R/ memberikan tenaga saat persalinan

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan dan pemberian terapi

R/ terminasi kehamilan
6. Observasi TTV dan DJJ tiap jam
R/ memantau keadaan ibu dan janin
7. Observasi kemajuan persalinan tiap 4 jam
R/ menilai pembukaan dan penipisan serviks
VI. Implementasi/Pelaksanaan
Melaksanakan asuhan yang telah direncanakan secara menyeluruh dengan

efisien dan aman sesuai perencanaan.

VII. Evaluasi

Tindakan pengukuran keberhasilan dalam melaksanakan tindakan untuk

mengetahui sejauh mana kesesuaian tindakan yang dilakukan dengan kriteria hasil
yang ditetapkan dan apakah perlu untuk melakukan asuhan lanjutan atau tidak.
Pendokumentasian menggunakan SOAP.
S : Data diperoleh dari keterangan/keluhan ibu langsung

O : Data diperoleh dari hasil pemeriksaan yang didapat secara keseluruhan.

A : Diagnosa yang ditetapkan dari data subyektif dan obyektif.
P : Perencanaan yang dilakukan sesuai diagnosa.
 BAB IV
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA....... GIP0000Ab000

UK .... MINGGU JANIN TUNGGAL/ HIDUP/ INTRAUTERINE,
INPARTU KALA I ......DENGAN.....

Tanggal pengkajian :

Jam : 09.07 WIB

No Register :

I. DATA SUBJEKTIF

II. DATA OBJEKTIF

III. ANALISA DATA

IV. PENATALAKSANAAN
 BAB V
PEMBAHASAN
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan

6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN