Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi

Bapak/Ibu Asuh Stunting

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elisa Hayani

Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu 11 Januari 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor STR :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah : Blok III RT 002 RW 003 Desa Karanganyar Kec, Kandanghaur

Kab. Indramayu

Anggota Organisasi Profesi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bapak/Ibu Asuh Stunting dalam wilayah
kerja/praktek saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan mengikuti dengan peraturan yang
berlaku.

Indramayu, 04 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Elisa Hayani )