Surat Pernyataan Kesanggupan Menjadi

Bapak/Ibu Asuh Stunting

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasan Ridwan

Tempat /Tanggal Lahir : Indramayu,13 Desember 1982

Jenis Kelamin : Laki - Laki.

Nomor STR :13 01 5 1 2 22-4207868

Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Sidamulya

Alamat Rumah : Jl.Raya Kamplong RT 04 RW 02 Desa Druntenwetan

Kec.Gabuswetan Kab.Indramayu

Anggota Organisasi Profesi : PPNI

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Bapak/Ibu Asuh Stunting dalam wilayah
kerja/praktek saya:
Nama Anak Stunting : 1………….…………………………..
2……………………………….………
Nama Bidan Desa : Carinih,STr,Keb
No HP Bidan Desa : 083824506790

Demikian Pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan mengikuti dengan peraturan yang berlaku.

Indramayu,22 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Hasan Ridwan