PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARDU HARAPAN
Dusun V Desa Tanjung Agung Barat Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin
Hp / Wa : 08117878184 E- Mail : pkmgarduharapan@gmail.com

Tanjung Agung Barat, 2023

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Gardu Harapan
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Mohon izin tidak masuk kerja selama (……………) hari mulai

tanggal…………………………………...sd…………….……………………………………………..
dikarenakan…………………………………………………………………………………………….

Demikianlah surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

ANA AMELIA, SKM

Nip. 19841003 201407 2 001