`PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS K E S E HATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPUNAK
Jl. Raden PrabuCakra Negara No. 07 KecamatanTempunak
Email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com
Hotline SMS 0853-4800-4837 Kode Pos. 78661

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa pencabutan gigi susu terhadap murid yang bersangkutan
dibawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

........................,..............
Perawat gigi. Orang tua/wali murid

ERNI SETIAWATI, A.Md.Kg (..............................)

NIP.19880907 201402 2 002
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa pencabutan gigi susu terhadap murid yang bersangkutan
dibawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

........................,..............
Perawat gigi. Orang tua/wali murid

ERNI SETIAWATI, A.Md.Kg (..............................)

NIP.19880907 201402 2 002