(KOP PERGURUAN TINGGI ASAL)

SURAT KLARIFIKASI LULUSAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP / NRP / .... :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan atau mengklarifikasi, bahwa :

Nama : (beserta gelar akademik)
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :

adalah BENAR-BENAR LULUSAN dari:

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Akreditasi :
Tahun Lulus :
Nomor Ijasah :
Fotocopy Ijazah dan Transkrip akademik (terlampir)
Keterangan :
1. Pendidikan yang dilakukan BUKAN merupakan Pendidikan Jarah Jauh (PJJ), Pendidikan Paruh
Waktu atau Pendidikan Hari Sabtu dan Minggu;
2. Untuk Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes, berdasarkan SK Kemendikbud RI No.
355/E/O/2012, tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada Kemendikbud RI, Politeknik
Kesehatan Kemenkes Yogyakarta mengikuti Sistem PDPT atau PDDIKTI mulai tahun 2012/2013.
Dengan demikian Register dan Riwayat Perkuliahan mahasiswa sebelum tahun 2012/2013
berada di Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kes Kemenkes RI dan di Politeknik Kesehatan
Kemenkes ....

......................., .............2019
Pimpinan Perguruan Tinggi

Nama Terang
NIP / NRP / ...
Keterangan :
1) “Surat Klarifikasi” ini dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal peserta didik, dan formatnya dapat
menyesuaikan dengan format yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal (format diatas hanya
merupakan contoh)
2) Peserta didik mengajukan permohonan “Surat Klarifikasi” kepada Perguruan Tinggi Asal, secara
individu atau kolektif melalui Jurusan/Program Studi/Direktorat Poltekkes Kemenkes
3) “Surat Klarifikasi” yang telah diperoleh dari Perguruan Tinggi Asal, SEGERA disampaikan pada
pengelola Program Studi dilampiri Fotocopy Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir
dengan stempel basah
4) Program Studi melakukan scanning (pdf) “Surat Klarifikasi”, Ijazah dan Transkrip Akademik yang
telah dilegalisir untuk disiapkan dan di up load dalam proses pengisian up date data PDDIKTI
pada menu “Pindahan”
 PENYETARAAN / KONVERSI MATA KULIAH
PROGRAM ALIH JENJANG DIPLOMA III ke DIPLOMA IV
OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2019

PROGRAM STUDI : Diploma IV ...

Nilai dari Perguruan Tinggi Asal Konversi Nilai yang diakui
(Nama PT ....................... ) oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
No Kode Nama MK sk H N Kode Nama MK sk HM AM
MK s M o MK s
(1) (2) (3) (4) (5) (6 (7) (8) (9) (10) (11)
)

Jumlah Jumlah
Keterangan :
- HM = Huruf Mutu (A, A/B, B, B/C, C); AM = Angka Mutu (A=4; A/B=3,5; B=3; B/C=2,5; C=2)
- Kolom (1), (2), (3), (4), (5) diisi oleh Peserta, bersumber dari Transkrip Akademik
Perguruan Tinggi Asal (jumlah barus menyesuaikan). Kolom ini ditulis untuk semua Mata
Kuliah yang tercantum pada Transkrip Akademik peserta dari Perguruan Tinggi Asal.
- Kolom (6), (7), (8), (9) (10), (11) diisi oleh Program Studi Diploma IV ... Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta berdasarkan Penyetaraan / Konversi (diakui) dan di-input-kan pada
PDDIKTI untuk tiap-tiap peserta didik jika telah diterima.
Yogyakarta, ...
Mengetahui Ketua Program Studi
Ketua Jurusan ... Diploma IV ...

---------------------------------- -------------------------------------
NIP NIP

1
 KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi /Unit Utama Asal :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2019/2020

Demikian surat rekomedasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2019
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / ...

2
 SURAT IZIN SUAMI/ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama lengkap suami/istri
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:

Nama : Nama lengkap calon peserta

Tempat/ tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi /Unit Utama Asal :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Korespodensi :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program Studi ............

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

......................., .............2019
Yang Membuat

Tanda tangan

..............................

*) coret yang tidak perlu