Kuesioner Pola Menggosok Gigi

KUESIONER

POLA MENGGOSOK GIGI

Nomor Responden: …...

Identitas Responden

1. Nama :

2. Usia : ………..tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

Perempuan

4. Jenjang Kelas : Kelas………

5. Pendidikan orang tua :

6. Kebiasaan makan manis : ya tidak

Isi Kuesioner

Jawab/tanggapi pernyataan-pernyataan di bawah ini, dengan memberi tanda “  ”

pada kolom jawaban yang kamu pilih!

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya menggosok gigi sebelum tidur malam
2 Saya menggosok gigi setelah sarapan pagi.
3 Seluruh gigi dan bagian-bagiannya (depan,
belakang, luar, dalam) saya sikat.
4 Celah-celah gigi saya sikat.
5 Lidah juga saya sikat.
6 Permukaan luar gigi disikat mengarah ke atas dan
bawah
7 Permukaan dalam gigi belakang (permukaan gigi
untuk mengunyah) disikat mendatar ke luar dan ke
dalam
8 Bagian dalam gigi depan disikat ke arah dalam dan
ke luar
 9 Sisi gigi yang melekat pada gusi, disikat ke belakang
dan ke depan atau berputar di atas gigi dan gusi.
10 Perbatasan gigi dan gusi disikat secara vertikal (ke
atas dan ke bawah).
11 Lidah digosok secara mendatar ke depan dan ke
belakang.
12 Setelah selesai menggosok gigi, saya berkumur
sampai bersih.
13 Saya menggosok gigi 1 kali sehari
14 Saya menggosok gigi 2 kali sehari

Lembar Checklist Karies Gigi

N Karies Gigi Ya Tidak

O