KUESIONER ORANG TUA

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KEBIASAAN MINUM SUSU

BOTOL DENGAN KEJADIAN RAMPAN
KARIES PADA BALITA

Tanggal pemeriksaan : .................................................(tanggal, bulan)

Nama lengkap anak : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ...................................................................LK/PR
Tanggal lahir/ usia anak : ………………………………..…………. (tgl-bln-thn) /Tahun
Nama Ibu : ..........................................................................
Usia Ibu :.......................................... (tahun)
Alamat Rumah : ....................................................
Pendidikan Terakhir : .................................... SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi

Pentunjuk pengisian : Linkari jawaban pada nomor yang tersedia.

Mohon diisi dengan benar dan terimakasih atas kerjasamanya.

1. Apakah anak ibu minum susu botol (susu formula menggunakan botol susu)?
a. Ya b. Tidak
Bila jawaban YA, teruskan ke nomor 2. Bila TIDAK teruskan ke nomor 7

2. Usia berapa anak Ibu berhenti minum susu menggunakan botol?

a. Sampai sekarang masih minum susu botol
b. Sampai usia kurang dari 6 bulan
c. Sampai usia 6 bulan
d. Sampai usia 1 tahun
e. Sampai usia 1,5 tahun
f. Sampai usia 2 tahun
g. Sampai usia 3 tahun
 3. Ketika malam hari berapa kali anak ibu minum susu menggunakan botol?
a. 1 kali f. 6 kali
b. 2 kali g. 7 kali
c. 3 kali h. 8 kali
d. 4 kali i. 9 kali
e. 5 kali j. 10 kali
4. Apakah Ibu menambahkan gula pada susu botol anak?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah minum susu botol tersebut menjadi pengantar tidur bagi anak Ibu?
a. Ya b. Tidak
6. Berapa lama dibutuhkan anak untuk menghabiskan susu botol setiap kali minum
Sebutkan (dalam menit)……………………………………………….menit
RIWAYAT DIET:
7. Apakah ibu pernah memberikan anak minuman manis (jus buah, teh manis, sirup
dll.) di dalam botol?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ibu pernah mengunyah/melumati makanan anak, sebelum diberikan pada
anak agar makanan menjadi kecil atau lembek…….
a. Ya b. Tidak
9. Berapa kali anak Ibu mengemil/makan-makanan ringan/snack (makan di antara
jam makan utama) dalam sehari……
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang/tidak setiap hari
c. 1-3 kali sehari
d. Lebih dari 3 kali sehari
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN GIGI
10. Pada usia berapa anak sudah mulai menyikat gigi……
a. Usia dibawah 6 bulan
b. Usia 6 bulan – dibawah usia 1,5 tahun
c. Usia 1,5 tahun – 3 tahun
11. Apakah Ibu membantu menyikatkan gigi/mengawasi penyikatan gigi anak sampai
anak usia berapa?
a. Usia dibawah 2 tahun
b. Usia 2-3 tahun
c. Usia 4-5 tahun
12. Berapa kali dalam sehari anak menyikat gigi?
a.Tidak setiap hari d. Tiga kali sehari
b. Satu kali sehari e. Lebih dari tiga kali sehari
 c. Dua kali sehari f. Tidak pernah sikat gigi
13. Bila sudah teratur sikat gigi setiap hari, kapan saja dilakukan penyikatan (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Sebelum sarapan pagi b. Setelah sarapan pagi
c. Saat mandi sore hari
d. Malam hari sebelum tidur
e. Tidak tentu
14. Apakah anak Ibu menyikat gig menggunakan pasta gigi berfluor?
a. Ya b. Tidak
15. Menurut Ibu, berapa banyak pengunaan pasta gigi?
a. satu sikat gigi penuh
b. sebesar biji jagung
c. setengah sikat gigi
16. Apakah anak pernah dibawa berobat ke dokter gigi?
a. Ya b. Tidak
Jika jawaban YA, maka lanjutkan pertanyaan berikutnya, bila jawaban tidak
maka lanjutkan menjawab pertanyaan no.18
17. Kapan terakhir anak berobat ke dokter gigi
a. Enam bulan lalu
b. Satu tahun lalu
c. Dua tahun lalu
18. Alasan anak berobat ke dokter gigi
a. Hanya untuk melakukan pemeriksaan gigi secara berkala dan gigi tidak sakit
b. Anak mengalami keluhan rasa sakit pada gigi
c. Gigi pengganti sudah tumbuh sedangkan gigi susu belum lepas
d. Gigi goyang
e. Gusi bengkak
f. dan lain lain ……………………………………………
19. Menurut Ibu, pada usia berapa anak harus datang ke dokter gigi
a. Sejak gigi pertama anak tumbuh atau saat usia anak 1 tahun
b. Usia di atas 1 tahun – 3 tahun
c. Usia di atas 3 – 5 tahun
d. Usia 5 ke atas
20. Menurut Ibu, kapan melakukan kunjungan ke dokter gigi untuk pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut anak ibu?
a. Saat ada keluhan
b. 6 bulan sekali
c. Tidak pernah