Lampiran 1

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden dari :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Alamat :

Dalam rangkaian proses pembuatan skripsi dengan judul “Hubungan antara

Tingkat Pendidikan Pasien dengan Persetujuan Tindakan Medis di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut IIK Bhakti Wiyata Kediri Tahun 2019” dengan sebenar-
benarnya tanpa suatu paksaan dari pihak manapun.

Kediri,.....................................

Peneliti Yang Menyatakan

(Jacob Dos Santos) ( )

Lampiran 2
KUISIONER
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda centang () pada kolom yang telah tersedia.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah anda memahami pemberian penjelasan
1
sebelum melakukan persetujuan Informed Consent ?
Apakah anda bersedia melakukan pengisian
2
persetujuan tindakan medis (Informed Consent) ?
Apakah dokter memberikan penjelasan mengenai
3
diagnosis dan tata cara yang dilakukan ?
Apakah dokter menjelaskan tentang resiko dan
4 komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis
yang dilakukan ?
5 Alternatif tindakan medis yang akan terjadi ?
6 Prognosis penyakit apabila tindakan medis dilakukan ?
Apakah dokter menjelaskan tentang tujuan tindakan
7
medis sebelum melakukan diagnostik ?
Apakah dokter menjelaskan alasan perlunya tindakan
8
medis ?
Apakah dokter menjelaskan tentang alternatif tindakan
9
medis dan resiko yang akan terjadi ?
Apakah dokter menjelaskan tentang kerugian jika
10
menolak tindakan medis ?
Apakah dokter menjelaskan prospek keberhasilan
11
tindakan medis ?