DATA PERILAKU ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P
Nama anak :...............................................................................................................................................................
Klasifikasi anak :..............................................................................................................................................................
PETUNJUK : PILIHLAH SALAH SATU JAWABAN DIBAWAH INI YANG BAPAK/IBU ANGGAP BENAR DAN SESUAI
DENGAN BAPAK/IBU LAKUKAN DAN BERILAH TANDA X (SILANG) PADA JAWABAN TERSEBUT
1. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai sikat gigi dirumah?
a. Ada
b. Tidak

2. Sikat gigi tersebut kepunyaan sendiri atau bersama-sama?

a. Milik sendiri
b. Milik bersama

3. Apakah Anak Bapak/Ibu menyikat gigi setiap hari?

a. Ya, setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

4. Berapa kali dalam sehari anak bapak/ibu menyikat gigi?

a. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. Tidak tahu

5. Kapan saja dalam sehari anak Bapak/Ibu menyikat gigi?

a. Bangun tidur
b. Waktu mandi
c. Sesudah makan dan sebelum tidur

6. Apakah bapak/ibu membantu atau membimbing anak dalam menyikat gigi?

a. Iya
b. Tidak

7. Selama ini pernahkah anak Bapak/Ibu mengalami sakit gigi, gusi bengkak/mudah berdarah atau gigi
berlubang?
a. Pernah
b. Tidak pernah
c. Sering

8. Apakah anak Bapak/Ibu berobat apabila sakit gigi?

a. Ya
b. Tidak
c. Dibiarkan saja

9. Apabila anak sakit gigi, kemana Bapak/Ibu berobat?

a. Puskesmas
b. Bidan
c. Obat tradisional, Sebutkan……………………………………….

10. Apakah keluarga bapak/ibu mengkonsumsi buah-buahan yang berserat?

a. Iya
b. Tidak