SURVEI MAWAS DIRI

UKGMD

1. Apakah anda mempunyai balita?

a. Ya, sejumlah ……..balita
b. Tidak
2. Apakah keadaan gigi geligi balita anda sehat?
a. Ya, sehat tidak ada lubang / gigis
b. Berlubang/ gigis tetapi tidak pernah sakit gigi
c. Tidak, banyak lubang dan kadang kadang sakit
3. Apakah balita anda sudah menggosok gigi setiap hari?
a. Ya, setiap kali mandi
b. Ya, pagi dan sebelum tidur
c. Tidak setiap hari
4. Apakah balita anda bisa menggosok gigi sendiri?
a. Ya, anak saya pintar menggosok gigi
b. Ya, tetapi dengan bantuan ibunya
c. Tidak/ belum bisa menggosok gigi sama sekali
5. Apakah balita anda menyukai permen dan coklat ?
a. Ya, setiap hari
b. Ya, dan selalu gosok gigi setelah makan coklat
c. Tidak menyukai makanan manis
6. Apakah balita anda minum dengan dot?
a. Ya, bahkan sampai tertidur
b. Ya, hanya kadang kadang
c. Tidak sama sekali
7. Apakah balita anda jika makan diemut?
a. Ya, karena giginya rudak sehingga tidak bisa mengunyah
b. Ya, kadang kadang
c. Tidak sama sekali
8. Apakah balita anda selalu menikat gigi sebelum tidur?
a. Ya, tapi masih ngedot dan makan bermacam macam makanan setelah gosok gigi
b. Ya, dan langsung pergi tidur
c. Tidak, hanya saat mandi sore saja
9. Menurut Anda perlukah kegiatan edukasi untuk kesehatan gigi balita di Posyandu ?
a. Perlu, lanjut nomer 10
b. Tidak
10. Bagaimanakah bentuk kegiatan edukasi untuk kesehatan gigi balita yang sebaiknya rutin
dilakukan di Posyandu?
a. Penyuluhan
b. Pemeriksaan gigi oleh Kader
c. Praktek sikat gigi
d. Lainnya, sebutkan…..