Nama :
Wali dari :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda secara rutin membawa anak Anda untuk periksa gigi ke
dokter gigi?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Anda mengajarkan anak Anda untuk menyikat gigi secara teratur
setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah Anda tahu bahwa menyikat gigi sebelum tidur sangat penting
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah Anda pernah mencari informasi tentang perawatan gigi anak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah Anda secara teratur memeriksa gigi anak Anda untuk melihat
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah Anda tahu bahwa gigi anak rentan terhadap kerusakan jika tidak
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah Anda memperhatikan kebersihan mulut anak Anda setelah makan?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah Anda tahu bahwa penyakit gusi juga dapat memengaruhi
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Anda telah berbicara dengan dokter gigi tentang cara terbaik untuk
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah Anda membatasi konsumsi makanan dan minuman manis untuk
anak Anda?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah Anda pernah membawa anak Anda untuk mengikuti program
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah Anda memperhatikan perubahan pada gigi anak Anda, seperti
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah Anda merasa bahwa pengetahuan Anda tentang kesehatan gigi
a. Ya
b. Tidak
Kunci jawaban:
1. a
2. a
3. a
4. b
5. a
6. a
7. a
8. a
9. a
10. a
11. a
12. a
13. a
14. a
15. a
16. a
17. a
18. a
19. a
20. b