PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai mahasiswa fakultas Keperawatan
Universitas Riau :

Nama : Dian Tiara

NIM : 1911110439

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan judul “Gamabaran Faktor-Faktor yang
Berhubungan Dengan Kejadian Karies Gigi Pada Anak Dengan Usia Pra Sekolah”.

Bersama ini saya mohon kesidiaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
sebagai responden. Segala yang bersifat rahasia akan dijaga dan digunakan hanya untuk
kepentingan penelitian. Apabila Bapak/Ibu menyetujui saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya mengucapkan
terimakasih.

Pekanbaru, 25 Februari 2022

Hormat Saya,

Peneliti
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai keluarga atas nama,

Nama :..................................

Menyatakan telah mendapatkan penjelasan dan bersedia untuk menjadi responden, tanpa
pakaan dalam penelitian dengan judul ““Gamabaran Faktor-Faktor yang Berhubungan
Dengan Kejadian Karies Gigi Pada Anak Dengan Usia Pra Sekolah” di Taman Kanak-
Kanak Kec. Sail, Kota Pekanbaru.

Demikian surat pernyataan dari saya secara sukarela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru, 25 Februari 2022

Responden

Lembar Kuesioner Penelitian

 GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
KEJADIAN KARIES GIGI PADA ANAK DENGAN USIA PRA SEKOLAH

Nomor Responden

Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang menurut anda benar

Nomor responden :

Usia Anak : ……. Th …….Bulan

Jenis kelamin anak :

Laki-laki Perempuan

Pendidikan ibu :

SD SMA

SMP Perguruan tinggi

Pekerjaan :

Bekerja Tidak bekerja

Kuesioner Pengetahuan Ibu

Petunjuk pengisian kuesioner:

● Sebelum membaca pertayaan dimohon membaca teliti setiap pertanyaan.

● Berilah tanda checklist pada tabel dibawah ini dengan jawaban sesuai dengan anda.
● Semua jawaban diisi oleh keluerga yang memiliki anak usia prasekolah (3-6 tahun).
● Atas kesediaanya saya ucapkan terimakasih.

1. Menyikat gigi minimal 2 kali sehari

a. Benar
b. Salah

2. Waktu menyikat gigi yang baik adalah setelah sarapan pagi

a. Benar
b. Salah

3. Waktu menyikat ggi yang baik adalah sebelum tidur

a. Benar
b. Salah

4. Menyikat gigi salah satu menjaga kebersihan gigi

a. Benar
b. Salah

5. Cara menyikat gigi bagian depan adalah dengan cara kanan – kiri
a. Benar
b. Salah

6. Cara menyikat gigi bagian samping / bagian pipi adalah maju – mundur
a. Benar
b. Salah

7. Cara menyikat gigi yang benar dapat menghindari gigi berlubang dan penyakit gusi
a. Benar
b. Salah

8. Kuman bisa tumbuh dari sisa makanan yang menempel

a. Benar
b. Salah

9. Makan makanan yang manis (coklat, permen) dapat menyebabkan gigi berlubang
 a. Benar
b. Salah

10. Makan makanan sehat dan berserat (buah, sayur) dapat menjaga kesehatan gigi
a. Benar
b. Salah

11. Apabila sakit gigi pergi ke dokter gigi

a. Benar
b. Salah

12. Periksa gigi rutin minimal 6 bulan sekali

a. Benar
b. Salah

13. Karang gigi disebabkan karena jarang menggosok gigi

a. Benar
b. Salah

14. Karang gigi terbentuk dari penumpukan plak gigi

a. Benar
b. Salah

15. Kerusakan gigi disebabkan karena pelihara diri yang kurang

a. Benar
b. Salah

16. Gejala dari karies gigi merupakan penyakit menular

a. Benar
b. Salah

17. Makanan yang panas dan dingin merupakan makanan yang baik untuk mencegah
terjadinya karies gigi pada anak
a. Benar
b. Salah

18. Penggunaan pasta gigi yang mengandung kalsium bermanfaat agar gigi tidak mudah
berlubang
a. Benar
 b. salah

19. Kandungan fluor dalam pasta gigi berfungsi untuk memperkuat gigi
a. Benar
b. Salah

20. Terlihat bercak hitam dan cokelat pada permukaan gigi merupakan tanda–tanda awal
karies gigi
a. Benar
b. Salah
c.
d.

Sumber: Putri (2021)

Kuisioner responden anak

Petunjuk pengisian kuesioner:

● Sebelum membaca pertayaan dimohon membaca teliti setiap pertanyaan.

● Berilah tanda checklist pada tabel dibawah ini dengan jawaban sesuai kebiasaan anak ibu
dirumah.

A. Frekuensi menyikat gigi anak

Berapa kali anak menyikat gigi dalam sehari?
a. 1x sehari
b. 2x sehari
c. Lebih dari 2x sehari

B. Waktu menyikat gigi anak

Kapan waktu anak menyikat gigi?
a. Sebelum sarapan pagi saja
b. Sesudah sarapan pagi saja
c. Sebelum sarapan dan sebelum tidur
d. Sesudah sarapan dan sebelum tidur

C. Pelayanan Kesehatan
Apakah ibu selalu memeriksakan kondisi gigi anak setiap minimal 6 bulan sekali?
a. Ya
b. Tidak

D. Konsumsi makanan kariogenik

Petunjuk pengisian :
 Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling tepat sesuai yang di konsumsi anak.
 Berikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan.

Jenis bahan
makanan dan Frekuensi
minuman
≥ 1x/hari 4-6x/minggu 1-3x/minggu Tidak pernah
Roti isiselai

Susu

Donat

Biskuit
 Coklat batang

Es krim

Permen

Pudding

Kue basah/cake

Keripik kentang (chitato,

dll)
Sumber : Fauzi (2016)

E. Cara menyikat gigi

Petunjuk pengisian :
 Pilihlah jawaban yang menurut ibu paling tepat sesuai perilaku menyikat gigi
anak dirumah dan berikan tanda checklist (√) pada kolom yang telah disediakan
“ya” atau “tidak”

No Langkah-langkah Ya Tidak
1 Anak menuangkan pasta gigi ke sikat gigi
2 Anak menyikat gigi depan atas menghadap kebibir dengan
gerakan naik – turun
3 Anak menyikat gigi belakang kanan dan kiri atas yang
menghadap kepipi dalam keadaan tertutup dengan gerakan
naik-turun sedikit memutar
4 Anak menyikat gigi depan bawah menghadap kebibir
dengan gerakan naik – turun
5 Anak menyikat gigi belakang kanan dan bawah atas yang
menghadap kepipi dalam keadaan tertutup dengan gerakan
naik-turun sedikit memutar
6 Anak menyikat gigi kanan dan kiri atas bagian dalam yang
menghadap lidah dengan gerakan dari arah gusi kearah
tumbuhnya gigi
7 Anak menyikat gigi kanan dan kiri bawah bagian dalam
yang dengan gerakan dari arah gusi kearah tumbuhnya gigi
8 Anak menyikat gigi kanan dan kiri atas bagian pengunyahan
9 Anak menyikat gigi kanan dan kiri atas bagian penguyahan
10 Anak bisa berkumur-kumur setelah menyikat gigi
Sumber : Sukmayani (2018)

LEMBAR OBSERVASI KARIES GIGI

NO Kode responden Karies Tidak karies
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
dst