KUESIONER PERAN ORANG TUA TERHADAP

PERILAKU MENYIKAT GIGI

PADA ANAK TUNAGRAHITA DI SLB NEGERI 1 KOTA
JAMBI

I. Identitas Responden
Nama Orang Tua (Inisial) :
Jenis Kelamin :L/P
Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4.S1
5. S2
Umur :
Pekerjaan : 1. IRT 2.Karyawan3. PNS

II.
Jawablah dengan jujur sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ajarkan kepada anak untuk
menyikat gigi dengan memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang telah
disediakan.
Keterangan : S : Sering, KD : Kadang-Kadang, TD : Tidak Pernah
JAWABAN
NO PERTANYAAN
S KD TP
1 Saya mengajarkan anak saya untuk menyikat gigi
setelah sarapan
2 Saya mengajarkan anak saya untuk menyikat gigi
sebelum tidur
3 Saya mengajarkan anak untuk mengambil sikat gigi
dan pasta gigi pada tempatnya
4 Saya membantu dan mengajarkan menyiapkan air
untuk berkumur
5 Saya mengajarkan anak untuk memberikan pasta
gigi pada sikat gigi sebesar sebutir kacang tanah
6 Saya mengajarkan dan bersama-sama menyikat
gigi bersama anak saya
7
Saya mengajarkan anak untuk berkumur dengan air bersih
8 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat
 gigi bagian permukaan luar gigi dengan gerakan
melingkar
9 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat gigi
dibagian pengunyahan dengan gerakan maju mundur
10 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat gigi
bagian permukaan dalam gigi dengan gerakan mencongkel
11 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikatkan
bagian lidah dengan sikat gigi
12 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat gigi
selama 2 menit
13 Saya mengajarkan anak untuk berkumur dengan air
hanya satu kali saja setelah menyikat gigi
14 Saya mengajarkan anak untuk mencuci sikat gigi
setelah dipakai
15 Saya menyuruh anak untuk menyimpan sikat dengan benar
(kepala sikat gigi diatas atau di gantung)
 KUESIONER PERILAKU MENYIKAT GIGI PADA
ANAK TUNAGRAHITA DI SLB NEGERI 1 KOTA
JAMBI

I. Data Anak
Nama Siswa (Inisial) :
Umur:
Jenis Kelamin: L / P
Kelas:

II. Jawablah dengan jujur sesuai dengan kebiasaan untuk menyikat gigi dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan.
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Apakah adik menyikat gigi setelah sarapan
2 Apakah adik menyikat gigi sebelum tidur
3 Apakah adik mengambil sikat gigi dan pasta gigi
pada tempatnya
4 Apakah adik menyiapkan air untuk berkumur
5 Apakah adik memberikan pasta gigi pada sikat gigi
sebesar sebutir kacang tanah
6 Apakah adik menyikat gigi dibantu orang tua
7 Apakah adik berkumur dengan air sebelum
menyikat gigi
8 Apakah adik menyikat gigi dibagian permukaan luar
dengan gerakan melingkar
9 Apakah adik menyikat permukaan gigi bagian
pengunyahan dengan gerakan maju mundur
10 Apakah adik menyikat permukaan gigi bagian dalam
dengan gerakan mencongkel
11 Apakah adik menyikat bagian lidah dengan sikat gigi
12 Apakah adik menyikat gigi selama 2 menit
13 Apakah adik berkumur dengan air hanya satu kali
 saja setelah menyikat gigi
14 Apakah adik mencuci sikat gigi setelah dipakai
15 Apakah adik menyimpan sikat gigi dengan benar
(kepala sikat gigi diatas atau di gantung)