UKGS INOVATIF – JKG POLTEKKES SEMARANG – CHAPS FKM UI LembarKerja Donut Irene versi Manual 1.

3
Nama petugas : No.
TK SD Kelas Tanggal periksa :
NAMA ANAK L P Screening AAPB gigi atas depan
NAMA ORTU
Ya
gigi bawah kanan gigi bawah kiri
1. Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu? 2 Isi kotak dengan:
2. Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari? 4 S=sehat; atau W=bercak putih; H=fisur hitam; D=gigi lubang
3. Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun? 2
4. Apakah anak ngemut permen tiap hari? 4 Pemeriksaan pH biofilm
5. Apakah anak suka ngemut makanan? 4 Merah Kuning Hijau

6. Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman? 3 Jumlah SKOR Skor setelah perbaikan
7. Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih? 6
8. Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? 3 TABEL KONVERSI
(indikator biofilm kuning/merah) Skor 22 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Resiko 62% 67% 71% 73% 75% 77% 79% 80% 82% 83% 85% 86%
9. Apakah tingkat pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bawah? 4 Skor 36 37 38 39 40 42 43 45 47 50 53 58
10. Apakah umur ibu 36 tahun ke atas? 3 Resiko 87% 88% 89% 90% 91% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98%
11. Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih? 5
12. Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas? 2
13. Apakah anak diasuh keluarga sendiri? 3 Faktor Resiko Diperbaiki

14. Setujukah Ibu: Gigi berlubaaannng TIDAK mengganggu tumbuh 6

Kemungkinan gigi Harapan resiko gigi berlubang
kembang anak?
berlubang baru dengan jika saran-saran perbaikan
15. Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu? 3 kebiasaan sekarang faktor resiko dilakukan

16. Apakah anak ada gigi yang berlubang?
SKOR setelah perbaikan
4 Nomor urut pertanyaan yang dijawab “ya” adalah faktor resiko
Jumlah SKOR Saran untuk memperbaiki resiko di lembar lain
Cocokkan nomor saran dengan urut faktor resiko, lingkari no saran terkait
Pilih no saran yang dilingkari untuk diperbaiki. Cek setiap hari
keberhasilannya.
 KARTU MONITORING PERILAKU ANAK DI RUMAH
NAMA ANAK: NAMA ORTU: MONITOR UPAYA PERBAIKAN FAKTOR RESIKO
1. Batasi frekuensi minum soft-drink maksimal sekali seminggu 1.
S S R K J S M S S R K J S M
2. Kumur setelah minum susu. Hindari pemberian di tengah malam. 2.
S S R K J S M S S R K J S M
3. Memastikan anak minum susu dan jus menggunakan gelas 3.
S S R K J S M S S R K J S M
4. Mengganti permen dengan aktifitas bermain 4.
S S R K J S M S S R K J S M
5. Mengusahakan anak untuk tidak mengemut makanannya 5.
S S R K J S M S S R K J S M
6. Pergi ke dokter gigi untuk melapisi gigi anak 6.
S S R K J S M S S R K J S M
7. Mengoleskan CPP-ACP (tut-mus=vitamin gigi) 2x sehari 7.
S S R K J S M S S R K J S M
8. Memastikan anak minum cukup air putih 8.
S S R K J S M S S R K J S M
9. Membantu anak menggosok gigi pada malam hari sebelum tidur 9.
S S R K J S M S S R K J S M
10. Pemeriksaan gigi depan atas, memastikan tak ada lubang 10.
S S R K J S M S S R K J S M
11. Bersihkan daerah gigi yang akan tumbuh dengan kapas basah 11.
S S R K J S M S S R K J S M
12. Pastikan menu makanan anak mengandung sayur dan buah 12.
S S R K J S M S S R K J S M
13. Menambalkan gigi yang berlubang 13.
S S R K J S M S S R K J S M
*berilah tanda (√) jika dilaksanakan,
*berilah tanda (x) jika tidak dilaksanakan Semarang, ...............................
Orang Tua/Pengasuh Anak

(...........................................)