KUESIONER PERAN ORANG TUA TERHADAP

PERILAKU MENYIKAT GIGI

PADA ANAK TUNAGRAHITA DI SLB NEGERI 1 KOTA
JAMBI

I. Identitas Responden
Nama Orang Tua (Inisial) :
Jenis Kelamin :L/P
Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4.S1
5. S2
Umur :
Pekerjaan : 1. IRT 2.Karyawan3. PNS

II.
Jawablah dengan jujur sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu ajarkan kepada anak untuk
menyikat gigi dengan memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang telah
disediakan.
Keterangan : S : Sering, KD : Kadang-Kadang, TD : Tidak Pernah
JAWABAN
NO PERTANYAAN
S KD TP
1 Saya mengajarkan anak saya untuk menyikat gigi
setelah sarapan
2 Saya mengajarkan anak saya untuk menyikat gigi
saat mandi
3 Saya mengajarkan anak saya untuk menyikat gigi
sebelum tidur
4 Saya mengajarkan anak untuk mengambil sikat gigi
dan pasta gigi pada tempatnya
5 Saya menyuruh anak saya untuk membersihkan sikat gigi
sebelum dipakai
6 Saya membantu dan mengajarkan menyiapkan air
untuk berkumur
7 Saya mengajarkan anak untuk memberikan pasta
gigi pada sikat gigi
8 Saya mengajarkan anak untuk menutup pasta gigi
dengan rapat
9 Saya mengajarkan dan bersama-sama menyikat
gigi bersama anak saya
10 Saya mengajarkan anak untuk berkumur dengan air
bersih dan membantu anak saya untuk menyikat
Gigi
11 Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat
gigi depan dengan menyikat dari atas ke bawah
12
Saya mengajarkan dan membantu anak menyikat gigi
bawah dengan menggosok dari bawah ke atas
13 Saya mengajarkan dan membantu menyikat
permukaan gigi kunyah dengan gerakan maju
mundur
14 Saya mengajarkan anak untuk berkumur dengan air
setelah menyikat gigi dan mencuci sikat gigi
setelah dipakai
15 Saya menyuruh anak untuk menyimpan sikat
dengan benar (kepala sikat gigi diatas atau di
gantung)
 KUESIONER PERILAKU MENYIKAT GIGI PADA
ANAK TUNAGRAHITA DI SLB NEGERI 1 KOTA
JAMBI

I. Data Anak
Nama Siswa (Inisial) :
Umur:
Jenis Kelamin: L / P
Kelas:

II. Jawablah dengan jujur sesuai dengan kebiasaan untuk menyikat gigi dengan
memberikan tanda checklist (√) pada kotak jawaban yang telah disediakan.
JAWABAN
NO PERTANYAAN
Ya Tidak
1 Anak menyikat gigi saat mandi
2 Anak menyikat gigi sebelum tidur
3 Anak mengambil sikat gigi dan pasta gigi pada
tempatnya dan menyiapkan air untuk berkumur
4 Anak membersihkan sikat gigi sebelum dipakai
5 Anak memberikan pasta gigi pada sikat gigi
6 Anak menyikat gigi dibantu orang tua dan
disuruh berkumur dengan air sebelum
menyikat gigi
7 Anak menyikat gigi depan atas dengan
menyikat dari atas ke bawah, begitu juga
sebaliknya
8 Anak menyikat permukaan gigi kunyah
dengan gerakan maju mundur
9 Anak berkumur dengan air setelah menggosok
gigi dan mencuci sikat gigi setelah dipakai

10 Anak menyimpan sikat dengan benar (kepala

sikat gigi diatas atau di gantung)