FORMULIR PERSETUJUAN INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari :

Nama :
Alamat :
Sekolah :
Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa kami memberikan ijin/ tidak memberikan ijin anak
kami tersebut di atas untuk di jadikan responden penelitian dengan dilakukan
pemeriksaan gigi anak tersebut oleh Delwani Amelia mahasiswi Politeknik
Kesehatan Semarang Program Studi DIV Alih Jenjang Terapis Gigi.

Tanggal :
Mengetahui,
Kepala Sekolah Orang Tua Murid
TK PGRI 27 PUSPOYUDO SEMARANG

(………………....) (……………….....)
 Tanggal
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI
STATUS RESPONDEN
Nama Jenis
Kelamin
Umur Orang tua
Alamat Pemeriksa

Kode kelainan gigi

Sehat :A D= d=
Gigi lubang/karies :B M= e=

Tumpatan dengan karies: C F= f=

Tumpatan tanpa karies : D

Gigi dicabut karena karies : E
Gigi dicabut karena sebab lain -
Gigi tidak tumbuh -
 KUISIONER PRAKTIK/ TINDAKAN
HUBUNGAN TINDAKAN IBU DALAM PEMELIHARAAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK TERHADAP KEJADIAN
KARIES ANAK PRASEKOLAH DI TK. PGRI 27 PUSPOYUDO KOTA
SEMARANG

DATA ORANGTUA
Nama :
Umur :
Pekerjaan :

DATA ANAK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Petunjuk
Beri tanda centang pada salah satu kolom sesuai dengan anda lakukan.

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Ibu selalu membantu anak
menggosok gigi
2. Ibu saat menggosok gigi
dilakukan secara perlahan mulai
dari arah atas ke bawah
3. Ibu sering memberi anak
mengomsusmsi buah dan sayuran.
4. Ibu memberikan cairan antiseptik
untuk berkumur setelah anak
menggosok gigi
5. Ibu mengajarkan anak menggosok
gigi setelah makan
6. Ibu menyuruh anak berkumur
setelah menggosok gigi
7. Ibu tidak menggook bagian lidah
anak ketika menggosok gigi anak
8. Ibu mengingatkan anak untuk
menyikat gigi 2x sehari
9. Ibu akan memeriksakan gigi anak
bila ada gigi yang berlubang
meskipun tidak sedang sakit
10. Anak ibu control kesehatan gigi
rutin 6 bulan sekali.
 LEMBAR PERSETUJUAN
PROPOSAL SKRIPSI

Proposal Skripsi dengan judul : Hubungan Tindakan Ibu Dalam

Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Terhadap Kejadian Karies
Anak Prasekolah di TK PGRI Puspoyudo Semarang Oleh ( Delwani Amelia,
P1337425217075) Tahun : 2018

Telah disetujui untuk diuji dihadapan Tim Validasi Proposal Skripsi Program
Studi Diploma IV Keperawatan Gigi Poltekkes Semarang

Semarang,.................. 2018

Pembimbing I Pembimbing II

Sulur Joyo Sukendro S.SiT, M. Kes. Hermin Nugraheni, SKM, M. Kes.

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL SKRIPSI
Proposal Skripsi dengan judul : Hubungan Tindakan Ibu Dalam
Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut Anak Terhadap Kejadian Karies
Anak Prasekolah di TK PGRI Puspoyudo Semarang Oleh ( Delwani Amelia,
P1337425217075) Tahun : 2018

Telah dipertahankan didepan Tim Penguji Proposal Skripsi Program Studi Diploma
IV Keperawatan Gigi Poltekkes Semarang pada tanggal.......

Semarang,

Ketua Penguji

Sulur Joyo Sukendro S.SiT, M. Kes.

Anggota Penguji I Anggota Penguji II

Prasko Hermin Nungraheni, SKM, M. Kes.

NIP. 19670910 199302 2 001 NIP. 19710710 200604 2 021

Ketua
Program Studi Diploma IV Keperawatan Gigi

Salikun, S.Pd, M.Kes

NIP. 19620406 198803 1 002
 JADWAL PENELITIAN

HUBUNGAN TINDAKAN IBU DALAM PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK TERHADAP KEJADIAN

KARIES ANAK PRASEKOLAH DI TK. PGRI 27 PUSPOYUDO KOTA SEMARANG

Kegiatan September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei

2017 2017 2017 2017 2018 2018 2018 2018 2018

Pengajuan judul
Pengesahan judul
Pembuatan
proposal
Seminar Proposal
Perbaikan Proposal
Pengambilan data
dan penelitian
Penulisan laoporan
Seminar hasil
Perbaikan Laporan
Pengumpulan