LAMPIRAN 1

LEMBARAN PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawahini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Mahasiswa peneliti Makassar,…………..Maret 2016

Peserta penelitian

Delwani Amelia
 LAMPIRAN 2
LEMBAR OBSERVASI

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :----------------------------
UMUR :--------------------Tahun
PENDIDIKAN :
1. Tidak sekolah 4. SMA
2. SD 5. PerguruanTinggi
3. SMP
PEKERJAAN : --------------------------
KEHAMILAN KE :----------------------------
A. TENTANG PERILAKU KESEHATAN GIGI DAN MULUT
NO PERTANYAAN
1. Ibu menyikat gigi secara rutin 2x sehari
a. Ya
b. Tidak
2 Ibu menggunakan benang gigi setelah menyikat gigi
a. Ya
b. Tidak
3 Ibu langsung berkumur dengan air setelah muntah
a. Ya
b. Tidak
4 Ibu mengonsumsi makanan yang vitamin A dan C
a. Ya
b. Tidak
5 Ibu lebih banyak mengonsumsi buah-buahan di antara waktu makan
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah ibu rutin memeriksakan kesehatan gigi dan mulut setiap 3
bulan selama kehamilan
a. ya
b. tidak
 LAMPIRAN 3
KARTU STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

PEMERIKSAAN DMT-F
D :
M :
F :
DMT-F :

KEBERSIHAN MULUT/OHI-S

OHI-S : Baik / Sedang / Buruk

Gigi Tetap Sehat/Kondisi

0 sehat
1 Gigi berlubang/ Karies
2 Tumpatan dengan karies
3 Tumpatan tanpa Karies
4 Gigi dicabut karna karies
 LAMPIRAN 4
FOTO PEMERIKSAAN DMF-T DAN OHIS IBU HAMIL
 LAMPIRAN 5
MASTER TABEL

NO NAMA UMUR PENDIDIKA PEKERJAA KEHAMI TRIM DM OHI KATEG

N N LAN KE ESTE F-T S ORI
R
1 HT 28TH SMA IRT 1 2 8 3,1 BURUK
2 KM 35TH SMP IRT 4 3 6 4,1 BURUK
3 AS 19TH SMA IRT 1 3 7 3,2 BURUK
4 HR 22TH SMA MAHASISW 1 2 6 2,6 SEDAN
A G
5 HJ. KM 30TH PERGURU PEGAWAI 2 2 5 3,4 BURUK
AN TINGGI
6 AG 24TH SMA IRT 1 3 5 1,4 SEDAN
G
7 PR 24 TH PERGUAN PNS 1 3 2 2 SEDAN
TINGGI G
8 FN 19 TH SMP IRT 3 2 3 1,8 SEDAN
G
9 AI 18 TH SMP IRT 1 2 5 2,7 SEDAN
G
10 SK 31TH PERGURU WIRASUWA 1 2 5 3,6 BURUK
AN TINGGI STA
11 AI K 27 TH SD IRT 2 3 7 3,1 BURUK
12 AN 28 TH SMA IRT 2 2 2 3,4 BURUK
13 HAM 29TH SMA IRT 3 2 7 3,9 BURUK
14 SUK 28 TH PERGURU IRT 2 3 4 2 SEDAN
AN TINGGI G
15 SJ 29 TH SMA PEGAWAI 3 2 2 1,2 BAIK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Ibu menyikat gigi secara rutin 2x sehari 2 13
2 Ibu menggunakan benang gigi setelah 1 14
menyikat gigi
3 Ibu lagsung berkumur dengan air 4 11
setelah muntah
4 Ibu mengomsumsi makanan yang 4 11
vitamin A dan C
5 Ibu lebih banyak mengomsumsi buah- 2 13
buahan diantara waktu makan
6 Apakah ibu runtin memeriksakan 2 13
kesehatan gigi dan mulut setiap 3
bulan selama kehamilan
 BIODATA PENULIS

Nama : Delwani Amelia

Nim : 01303013
Jenlis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Sapaya, 29 Mei 1996
Agama : Islam
Nama Orang Tua
a. Ayah : Abd. Wahab
b. Ibu : Hj. Subaedah
Alamat : Jl. Gagak Lambaselo No. 21 Sungguminasa Gowa

Jenjang Pendidikan
1. Tamat SD Inpres Sapaya Kec. Bungaya Kab. Gowa, Tahun 2009
2. Tamat SMP Negeri 1 Bungaya Kec. Bungaya Kab. Gowa, Tahun 2011
3. Tamat SMA Negeri 1 Bontomarannu Kec. Bontomarannu Kab. Gowa, Tahun
2013

Judul KTI : Gambaran Perilaku Ibu Hamil terhadap Kesehatan Gigi

dan Mulut di Kelurahan Sapaya Kecamatan Bungaya
Kabupaten Gowa

Pembimbing I : Drg. Yayi Manggarsari, M.Kes

Pembimbing II : Drg. A. Erny Aryani Nurdin M.Kes