PENGURUS CABANG KOTA PADANG

BULAN SABIT MERAH INDONESIA

INDONESIAN RED CRESCENT

FORM ANAMNESIS SIRKUMSISI

Nama Anak :
Umur Anak :
Nama Orang tua/Wali :
Umur Orang tua/Wali :
Alamat :
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Sudah pernahkah anak ybs cabut gigi? Sudah / Belum
2. Saat cabut gigi apakah darah mengalir Ya / Tidak
banyak dan sukar dihentikan?
3. Jika anak ybs luka, apakah darahnya sukar Ya / Tidak
berhenti dan mengalir deras?
4. Apakah anak ybs sering membiru kulit nya Ya / Tidak
jika terbentur?
5. Adakah anak ybs riwayat alergi obat? Jika Tidak / Ada,
ada sebutkan. yaitu..................................
6. Saat berkemih, bisakah air seni anak ybs Bisa / Tidak
memancar kedepan?
7. Adakah benjolan pada alat kelamin anak Ada / Tidak
ybs?
8. Apakah kulit penutup kepala alat kelamin Bisa / Tidak
anak ybs bisa ditarik ke belakang?
9. Inspeksi Penis :
Tanda radang : ada / tidak
Tumor : ada / tidak
Fimosis : ya / tidak
Posisi meatus uretra eksterna : Normal / Epispadia / Hipospadia

Dengan segala hormat kami mohon keluarga dapat menenangkan anak ybs, mengingat resiko yang mengancam, kami
tidak akan melakukan tindakan sirkumsisi / khitan pada anak yg menangis meronta ronta dan tidak mau tenang.
Terimakasih.

Padang, 22 Desember 2013,

Orang Tua / Wali, Pewawancara,

( ) ( )

Sekretariat : Jl. Dr. M. Hatta No. 42B, RT 1, RW 3, Kel. Pasar Ambacang, Kec. Kuranji, Kota Padang