PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan
Telp. 0341 – 4342036 / 085100532160 Email : puskesmaskromengan@gmail.com
Kode Pos 65191

NAMA BALITA : TANGGAL BEROBAT :

USIA BALITA : USIA IBU :
NAMA ORANG TUA : PEKERJAAN IBU : TIDAK BEKERJA / PNS / BUMN /
ALAMAT : WIRASWASTA / KARYAWAN SWASTA / LAIN2
PENDIDIKAN IBU : SD / SMP / SMA / D3 / S1 KE ATAS
DERAJAT DEHIDRASI : TANPA DEHIDRASI – RINGAN – SEDANG – BERAT

Kunjungan I – HARI KE-4 Kunjungan II – HARI KE-7 Kunjungan III – HARI KE-
10
N
ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN (Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi
o.
hari ke 1-4) hari ke 5-7) hari ke 8-10)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1. Apakah anak masih diare?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak, langsung No.2C)
a. jika ya, sudah berapa kali anak buang air
besar?
.......... kali .......... kali .......... kali
(Frekwensi buang air besar saat hari
kunjungan)
b. Cek tanda dehidrasi :
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
2.  Gelisah / rewel
 Mata cekung YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
 Haus YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
 Cubitan di perut kembali lambat YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
c. Jika tidak, hari ke berapa diare berhenti
.......... kali .......... kali .......... kali
(dihitung dari kunjungan awal ke Puskesmas)
3. Apakah balita meminum oralit?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak, langsung No.5B)
4. Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam
a. 1 gelas c. ¼ gelas a. 1 gelas c. ¼ gelas a. 1 gelas c. ¼ gelas
sekali minum?
b. ½ gelas d. <1/4 gelas b. ½ gelas d. <1/4 gelas b. ½ gelas d. <1/4 gelas
(Lingkari salah satu jawaban)
a. Selama berapa hari anak diberikan oralit ………. hari ………. hari ………. hari
5.
b. Berapa sachet oralit yang tersisa? Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet
6. Apakah balita meminum zink ?
YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK
(Jika tidak langsung no.7B)
Apakah balita meminum zink setiap hari?
a. jikaya, berapa zink tersisa?
7.
b. Jika tidak, alas an (sebutkan) Sisa zink ………. tablet Sisa zink ………. tablet Sisa zink ………. tablet
………………………………………………........................
……………………………………………………………………..
* Jawaban (YA/TIDAK) lingkari salah satu jawaban dan jawaban pilihan ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

Penderita buang air besar : WC Leher angasa Sawah Empang Sungai Lain – lain (……………………………..)

Keadaan WC : Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan

Sumber air minum : Ledeng Sungai Sumur gali Air hujan Lain – lain (………………………………..)

KONSELING
KONSELING YANG DIBERIKAN Kunjungan
(Berikan tanda √)
Ya Tidak
a. PHBS
b. Anjuran untuk meneruskan ASI/ Makanan
c. Manfaat minum zink sampai 10 hari
d. Kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. Lain – lain (Sebutkan) ………………………………………...

TANDA TANGAN KUNJUNGAN

Tanda Tangan Orang
Tua/Pengasuh
Tanda Tangan Petugas
Kesehatan