LOGO KARTU KUNJUNGAN RUMAH LOGO

PUSKESMAS PENDERITA DIARE BALITA KABUPATEN

NAMA BALITA : TANGGAL BEROBAT:

USIA : bulan USIA IBU : tahun
NAMA ORANG TUA : PEKERJAAN IBU : TIDAK BEKERJA / PNS / BUMN / WIRASWASTA
ALAMAT : / KARYAWAN SWASTA/ LAIN-LAIN
PENDIDIKAN IBU : SD / SMP / SMA /D3 / S1 KE ATAS
DERAJAT DEHIDRASI : TANPA DEHIDRASI - RINGAN/SEDANG - BERAT

Kunjungan I - HARI KE-4 Kunjungan II - HARI KE-7

(Menggambarkan Kondisi (Menggambarkan Kondisi
No Anamnesa dan Pemeriksaan
hari ke 1-4) hari ke 5-7)
Tanggal _____________ Tanggal ______________
Apakah anak masih diare?
1 Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak, langsung No. 2C)
a. Jika ya, sudah berapa kali anak buang air besar?
………….kali ………….kali
(Frekuensi buang air besar saat hari kunjungan)
b. Cek tanda dehidrasi
• Gelisah/rewel Ya / Tidak Ya / Tidak
2 • Mata cekung Ya / Tidak Ya / Tidak
• Haus Ya / Tidak Ya / Tidak
• Cubitan di perut kembali lambat Ya / Tidak Ya / Tidak
c. Jika tidak, hari ke berapa diare berhenti (dihitung dari
………..hari ………..hari
kunjungan awal ke Puskesmas)
Apakah balita meminum oralit?
3 Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak, langsung no. 5B)
Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam sekali minum? a. 1 gelas c. 1/4 gelas a. 1 gelas c. 1/4 gelas
4
(lingkari salah satu jawaban) b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas
a. Selama berapa hari anak diberikan oralit) ………..hari ………..hari
5
b. Berapa sachet oralit yang tersisa? Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet
Apakah balita meminum zinc?
6 Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak langsung no.7B)
Apakah balita meminum zinc setiap hari? Sisa zinc ……………… tablet Sisa zinc ……………… tablet
Sisa Zinc Sirup Sisa Zinc Sirup
a. Jika ya, berapa zinc yang tersisa? Usia : < 6 Bulan Usia: 6-59 bulan Usia : < 6 Bulan Usia: 6-59 bulan
7 b. Jika tidak, alasan (sebutkan) a.> 1/4 botol a. > 1/2 botol a.> 1/4 botol a. > 1/2 botol
………………………………………………………………………………… b. 1/4 botol b. 1/2 botol b. 1/4 botol b. 1/2 botol
……………………………………………………………………………. c. < 1/4 botol c. <1/2 botol c. < 1/4 botol c. <1/2 botol
d. 1/2 botol d. 1 botol habis d. 1/2 botol d. 1 botol habis
*Jawaban (Ya/Tidak) lingkari salah satu jawaban dan jawaban pilihan ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

SANITASI
Penderita buang air besar : Kakus Pantai Sawah Empang Sungai Lain-lain (…………………………)
Keadaan kakus : Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum : Ledeng Sungai Sumur gali Air hujan Lain-lain (……………………………...)

KONSELING
Kunjungan I Kunjungan II
KONSELING YANG DIBERIKAN (berikan tanda √) (berikan tanda √)
Ya Tidak Ya Tidak
a. PHBS
b. Anjuran untuk meneruskan ASI/Makanan
c. Manfaat minum zinc sampai 10 hari
d. Kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. Lain-lain (sebutkan) …………………………………………..

TANDA TANGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II

Tanda Tangan Orang Tua/Pengasuh

Tanda Tangan Petugas Kesehatan

Pemantauan Diare Berulang

(dihitung 2-3 bulan dari tanggal kunjungan berobat diare)
Apakah anak pernah menderita diare dalam 2-3 bulan terakhir? Ya/Tidak