KUESIONER KARTU KUNJUNGAN RUMAH

PENDERITA DIARE BALITA

BREBES, 25 OKTOBER 2019

Kartu Kunjungan Rumah Penderita Diare Balita

Tanggal Balita
Berobat ke
Puskesmas
dalam bulan

Tidak diisi
Tidak diisi
 Kartu Kunjungan Rumah Penderita Diare Balita
Apakah balita meminum oralit?
3 Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak, langsung no. 5B)
Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam sekali minum? a. 1 gelas c. 1/4 gelas a. 1 gelas c. 1/4 gelas a. 1 gelas c. 1/4 gelas
4
(lingkari salah satu jawaban) b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas b. 1/2 gelas d. < 1/4 gelas
a. Selama berapa hari anak diberikan oralit) ………..hari ………..hari ………..hari
5
b. Berapa sachet oralit yang tersisa? Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet Sisa oralit ………. Sachet
Apakah balita meminum zinc?
6 Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(Jika tidak langsung no.7B)
Apakah balita meminum zinc setiap hari? Sisa zinc ……………… tablet Sisa zinc ……………… tablet Sisa zinc ……………… tablet
Sisa Zinc Sirup Sisa Zinc Sirup Sisa Zinc Sirup
a. Jika ya, berapa zinc yang tersisa? Usia : < 6 Bulan Usia: 6-59 bulan Usia : < 6 Bulan Usia: 6-59 bulan Usia : < 6 Bulan Usia: 6-59 bulan
7 b. Jika tidak, alasan (sebutkan) a. 1/5 botol a. 1/3 botol a. 1/5 botol a. 1/3 botol a. 1/5 botol a. 1/3 botol
………………………………………………………………………………… b. >1/3 botol b. >1/2 botol b. >1/3 botol b. >1/2 botol b. >1/3 botol b. >1/2 botol
……………………………………………………………………………. c. 1/3 botol c. <1/2 botol c. 1/3 botol c. < 1/2 botol c. 1/3 botol c. < 1/2 botol
d. 1/2 botol d. habis d. 1/2 botol d. habis d. 1/2 botol d. habis
*Jawaban (Ya/Tidak) lingkari salah satu jawaban dan jawaban pilihan ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

SANITASI
Penderita buang air besar : Kakus Pantai Sawah Empang Sungai Lain-lain (…………………………)
Keadaan kakus : Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhi syarat kesehatan
Sumber air minum : Ledeng Sungai Sumur gali Air hujan Lain-lain (……………………………...)
 Kartu Kunjungan Rumah Penderita Diare Balita
KONSELING
Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
KONSELING YANG DIBERIKAN (berikan tanda √) (berikan tanda √) (berikan tanda √)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. PHBS
b. Anjuran untuk meneruskan ASI/Makanan
c. Manfaat minum zinc sampai 10 hari
d. Kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. Lain-lain (sebutkan) …………………………………………..

TANDA TANGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III

Tanda Tangan Orang Tua/Pengasuh

Tanda Tangan Petugas Kesehatan

Pemantauan Diare Berulang

(dihitung 2-3 bulan dari tanggal kunjungan berobat diare)
Apakah anak pernah menderita diare dalam 2-3 bulan Ya/Tidak
TERIMA KASIH 