KARTU KUNJUNGAN RUMAH

PENDERITA DIARE BALITA

NAMA BALITA : TANGGAL BEROBAT :

USIA : USIA IBU :
NAMA ORANG TUA : PEKERJAAN IBU : TIDAK BEKERJA / PNS / BUMN / WIRASWASTA /
ALAMAT : KARYAWAN SWASTA / LAIN-LAIN
PENDIDIKAN IBU : SD / SMP / SMA / D3 / S1 KE ATAS
DERAJAT DEHIDRASI : TANPA DEHIDRASI – RINGAN/SEDANG - BERAT

KUNJUNGAN I – HARI KE – 4 KUNJUNGAN II – HARI KE – 7 KUNJUNGAN III – HARI KE – 10

NO ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (menggambarkan kondisi (menggambarkan kondisi (menggambarkan kondisi hari
hari ke 1-4) hari ke 5-7) ke 8-10)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
1 Apakah anak masih diare ? Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(jika idak, langsung No.2C)
2 a. Jika ya, sudah berapa kali anak buang air besar ? ..................Kali ..................Kali ..................Kali
(frekuensi buang air besar saat hari kunjungan)
b. Cek tanda dehidrasi
 Gelisah/rewel Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
 Mata cekung
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
 Haus
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
 Cubitan di perut kembali lambata
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
c. Jika tidak, hari keberapa diare berhenti .............Hari .............Hari .............Hari
(dihitung dari kunjungan awal ke puskesmas)
3 Apakah balita meminum obat oralit ? Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(jika tidak, langsung no. 5b)
4 Berapa banyak oralit yang dihabiskan dalam sekali minum ? a. 1gelas c. ¼ gelas a. 1gelas c. ¼ gelas a. 1gelas c. ¼ gelas
(lingkari salah satu jawaban) b. ½ gelas d. <¼ gelas b. ½ gelas d. <¼ gelas b. ½ gelas d. <¼ gelas
5 a. Selama berapa hari anak diberikan oralit ? .............Hari .............Hari .............Hari
b. Berapa sachet orakit yang tersisa ? Sisa oralit ........ sachet Sisa oralit ........ sachet Sisa oralit ........ sachet
6 Apakah balita meminum zinc ? Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
(jika tidak langsung no. 7b)
7 Apakah balita meminum zinc setiap hari ?
a. Jika ya, berapa yang tersisa ?
b. Jika tidak, alasan (sebutkan) Sisa zinc ................. tablet Sisa zinc ................. tablet Sisa zinc ................. tablet

*Jawaban (ya/tidak) lingkari salah satu jawaban dan jawaban Pilihan Ganda lingkari salah satu jawaban yang sesuai

SANITASI

Penderita buang air besar : Kasus Pantai Sawah Empang Sungai Lain-Lain (............................)

Keadaan : Memenuhi Syarat Kesehatan Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan

Sumber : Ledeng Sungai Sumur Gali Air Hujan Lain-Lain (...........................)

KONSELING

KONSELING YANG DIBIARKAN Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III

(Beri tanda √) (Beri tanda √) (Beri tanda √)
a. PHBS Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
b. anjuran untuk meneruskan ASI/makanan
c. manfaat minum zinc sampai 10 hari
d. kapan balita harus dibawa kembali ke puskesmas
e. lain-lain (sebutkan).......................................

TANDA TANGAN KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUNGAN III

Tanda tangan orang tua/pengasuh
Tanda tangan petugas kesehatan

PEMANTAUAN DIARE BERULANG

(DIHITUNG LEBIH DARI 3 (TIGA) BULAN DARI TANGGAL KUNJUNGAN BEROBAT DIARE)

Apakan Anak Pernah Menderita Diare Dalam 3 (Tiga) Bulan Terakhir YA / TIDAK