Lampiran 1

KOMPETENSI PETUGAS
PUSTU GUNOSARI
 Lampiran2

SURAT PENDELEGASIAN PEMERIKSAAN DAN

PENGOBATAN TINGKAT DASAR
 Lampiran4

BIAYA DAN TARIF PELAYANAN

 Lampiran5
INDIKATOR KINERJA

PUSTU GUNOSARI TAHUN 2022

PENCAP
NO INDIKATOR KERJA PERHITUNGAN TARGET
AIAN
1 PromosiKesehatan
a. KriteriaDesaSiagaAktif - Gunosari
JmlRumahSehat
b. CakupanRumahSehat X 100% 65%
JmlRumahdisurvei
c. CakupanPenyuluhanpada Frekuensipenyuluhankelompokselama 1
24 x
Kelompok tahun
Jml Posy. Strata &mandiri
d. CakupanPosyanduPuri X100% 50%
Jml Posy. Yang ada
UpayaKesehatanLingkunga
2
n
JmlRumahSehat
CakupanRumahSehat X 100% 82%
JmlRumahygada
3
a. UpayaPelayananKesehata
nIbu
Jml K1 Akses
1) Cakupan K1 X 100% 100%
JmlSasaranIbuHamil
Jmlibuhamilygmemperolehlayan
2) CakupanKunjunganIb
an K4 X 100% 99%
uHamil K4
JmlSasaranibuhamil
3) CakupanKomplikasiK JmlKomplikasiKebidanan
ebidanan yang Mendapatpenangan Definitive 80%
X 100%
ditangani Jmlibudgnkomplikasikebidanan
4) Cakupanpertolonganp JmlibubersalinditolongNakes
ersalinanolehtenagake JmlSeluruhsasaranibubersalin
sehatan yang X 100% 100%
memilikikompetensik
ebidanan
Jmlibunifasmemperoleh 3x
5) CakupanPelayananIbu
pelayanannifas 95%
Nifas X 100%
SeluruhibuNifas
b. UpayaPelayananKesehata
nAnak
1) CakupanKunjungan Jml KN 1 Murni
X 100% 100%
Neonatal KN-1 JmlpendudukSasaranbayi
2) CakupanPelayanan JmlNeonatusygtelahmemperol
Neonatal (KN eh 3x kunjungan neonatal X 100% 95%
Lengkap) Seluruhsasaranbayi
JmlNeonatusdgnkomplikasiyg
3) Cakupan Neonatal
ditangani
denganKomplikasi X 100% 77%
JmlseluruhNeonatusdgnkompli
yang ditangani
kasiygada
Jmlbayi post Neonatal
4) CakupanKunjunganB
memperolehpelayanan 88%
ayi X 100%
Jmlseluruhsasaranbayi
JmlAnakbalita yang
5) CakupanPelayananAn
memperolehpelayanan 85%
akBalita X 100%
Jmlseluruhanakbalita
Jmlkunjunganbalitasakit yang
6) Cakupan MTBS memperolehlayanan MTBS X 100%
Jmlkunjunganbalitasakit

7) CakupanPelayananAnakPraSeko Jml APRAS 85%

lah memperolehlayananpemant
 auanpertumbuhan 8x
danperkembangan 2x
X 100%
Jmlseluruh APRAS
JmlMurid 100%
8) CakupanPenjaringanKesehatanS
SD/Setingkatygdiperiksa
iswa SD dansiswasetingkat X 100%
Jmlmurid SD/setingkat
c. UpayaPelayananKeluargaBerencana
CakupanpesertaKeluargaBerencana Jmlpeserta KB Aktif
X 100% 70%
Aktif JmlPasanganUsiaSubur
4 UpayaPerbaikanGiziMasyarakat
a. PemberianKapsul Vitamin A JmlBayi (6-11bl)
Dosistinggipadabayi (6-11 Bln) mendapatkapsulVit A Biru
83%
(100.000 UI)
X 100%
Jmlbayi (6-11bl) yang ada
b. PemberianKapsul Vitamin A Jmlbalita (12-59bl)
dosistinggipadabalita 2 kali setahun mendapatkapsulVit. A
83%
Merah (200.000 UI)
X 100%
JmlBalita yang ada
c. Pemberian tablet Besi (fe) Jml BUMIL dapat tablet Fe
X 100% 81%
padaibuhamil JmlSasaran BUMIL
d. CakupanpemberianMakananPendam JmlBalita (6-24bl) BGM 100%
ping ASI padausia 6 – 24 bln yang mendapat MP-ASI
X 100%
BGM JmlBalita (6-24bl)
e. CakupanBalitaGiziBuruk yang JmlbalitaGiziBurukmendap
mendapatperawatan atpelayananStandart
100%
JmlBalitaGiziBurukygditem X 100%
ukan
f. KasusBalitaGiziBuruk Jmlbalitagiziburukygditemu < 1%
kan
X 100%
JmlBalita yang ada
JmlBalita yang ditimbang
g. CakupanPenimbangan D/S X 100% 80%
JmlBalita yang ada
UpayaPencegahandanPemberantasan
5
PenyakitMenular
Cakupan (BCG, DPT-HB1 dan polio)
≥ 95% dancakupan (DPT-HB2, DPT-
a. CakupanDesa/Kelurahan UCI 100%
HB3, polio 2, polio 3, polio 4
danCampak) ≥ 90%
b. ImunisasiDasarLengkappadabayiusi JmlBayi< 1tahun yang
a< 1 tahun (BCG 1x, DPT-HB 3x, mendapatimunisasilengkap
Polio 4x, Campak 1x) JmlSasaranBayi< 1 Tahun 88%
X 100%
ditambahperlindunganDiniImunisasi
Hepatitis B < 7 hari
c. CakupanDesamengalami KLB yang Jml KLB yang 100%
dilakukanpenyelidikanEpidomologi< ditanggulangi< 24 Jam
X 100%
24 Jam Jml KLB yang terjadi
JmlPenderita Pneumonia 90%
d. PenemuanPenderita Pneumonia
Balita
Balita X 100%
10/100 x JumlahBalita
e. PenemuanPenderitaDiare JmlPenderitadiare yang 100%
ditemukan
X 100%
214/1000 x JmlPddk x 10%
107
f. PenemuanSuspekpenderita TB Paru Jmlpenduduk 70%
10.000
JmlPenderitakusta (+) baru
g. PenemuanPenderitaKasusBaru X 100% 85%
Jumlahsuspekygditemukan

JmlPenderitadantersangka
h. PenemuanKasussuspekPenderita DBD yang dirujuk
X 100% 100%
DBD yang dirujuk Jmlpenderitadantersangka
DBD yang Ditemukan
i. AngkaBebasJentik Jmlrumahdiperiksa – 95%
jmlrumah yang X 100%
 adajentiknya
Jmlrumahygdiperiksa
6 PengobatanDasar
JumlahKunjunganKasus JmlSasaranKunjungankasus 20%
barudan lama
X 100%
Jmlpenduduk
7 KeperawatanKesehatanMasyarakat
PersentaseKeluargaRawan yang dibina JmlKeluargarawan yang 40%
dibina
X 100%
2,66% x JmlPenduduk

PELAKSANA PELAKSANA
PERAWAT DESA BIDAN DESA

Solekhan S.Kep.Ners Nunuk Chrisnawati,Amd.Keb

 Lampiran 6
URAIAN TUGAS DAN TUPOKSI

1. Kepala Puskesmas
a. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan Puskesmas;
b. Memimpin pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Puskesmas;
c. Membina kerjasama karyawan/karyawati dalam pelaksanaan tugas sehari-hari;
d. Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan kegiatan program dan
pengelolaan keuangan;
e. Mengadakan koordinasi dengan Kepala Kecamatan dan Lintas Sektoral dalam upaya
pembangunan kesehatan di wilayah kerja;
f. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam rangka peningkatan
derajat kesehatan masyarakat;
g. Menyusun perencanaan kegiatan Puskesmas dengan dibantu oleh staf Puskesmas;
h. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Puskesmas;
i. Melaporkan hasil kegiatan program ke Dinas Kesehatan Kota, baik berupa laporan rutin
maupun khusus;
j. Membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayanan (QA);
k. Melakukan supervise dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas induk, Ponkesdes, Pos
Puskesling, Polindes, Posyandu dan di Masyarakat.
2. Koordinator Ponkesdes
a. Mengkoordinir semua kegiatan yang ada di Ponkesdes-Ponkesdes;
b. Melakukan perencanaan kegiatan-kegiatan bersama dengan Ponkesdes-Ponkesdes di
Tingkat Puskesmas;
c. Melakukan pengawasan kegiatan Ponkesdes-Ponkesdes;
d. Melakukan pelaporan ke Kepala Puskesmas.
3. Pelaksana Perawat
a. Melaksanakan tugas asuhan keperawatan di dalam gedung maupun di luar gedung;
b. Berkolaborasi dengan Dokter dalam pelayanan pengobatan pasien baik di Ponkesdes;
c. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang BP/IGD/Poli MTBS;
d. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan non medis di ruang
BP/IGD/MTBS.;
e. Membantu kegiatan lintas program antara lain dalam kegiatan pemberantasan penyakit,
UKS, Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan kegiatan lapangan lainnya;
f. Melaksanakan kegiatan Ponkesdes di luar gedung;
g. MelaksanakankegiatanPosyanduLansia;
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan kegiatan;
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan;
j. Melaksanakan kegiatan pelayanan pos MTBS di Puskesmas;
 k. Membantu kegiatan Lintas Sektoral terutama dalam pemberantasan penyakit dan dalam
kegiatan penyuluhan masyarakat;
l. Membantu pelaksanaan pelacakan kelainan mata, jiwa dan tumbuh kembang anak balita.
4. Pelaksana Bidan
a. Sebagai bidan coordinator penanggung jawab kegiatan Keluarga Berencana di Ponkesdes;
b. Melaksanakan laporan kegiatan pemeriksaan/pembinaan/pertolongan kepada Ibu Hamil,
Ibu Bersalin, Ibu Nifas, Ibu Menyusui, bayi dan balita;
c. Melakukan kegiatan pelayanan Keluarga Berencana;
d. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan umum non medis
KB;
e. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang KIA/KB/RB;
f. Melaksanakan kegiatan koordinasi dengan PKK dan Lintas Sektoral terkait dalam
kegiatan GSI (GerakanSayangIbu) dan kegiatan dalam upaya peningkatan kesehatan
perempuan;
g. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kegiatan di lingkup Ponkesdes;
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan Ponkesdes;
i. Membina anak prasekolah dan Taman Kanak-Kanak;
j. Melakukan pemantauan kelainan tumbuh kembang balita;
k. Membina unit KIA, KB dalam pelaksanaan QA;
l. Melaksanakan kegiatan Posyandu Balita;
m. Melaksanakan pelaporan KIA dan KB.
 Lampiran7

PERENCANAAN KEGIATAN DAN JADWAL KEGIATAN

 Lampiran8

DINAS KESEHATAN BONDOWOSO

PONKESDES TLOGOSARI DESA TLOGOSARI
PUSKESMAS TLOGOSARI KECAMATAN TLOGOSARI
REKAM MEDIK

NAMA : UMUR :
NAMA NIK/JAMKES
KK : MAS :
ALAMA
T :

TGL. PEMERIKSAAN DIAGNOSA TIN / PENG ANJURAN B/L/KKL KET

*B = BARU = KUNJUNGAN PENDERITA UNTUK PERTAMA KALI

*L = LAMA = KUNJUNGAN BERIKUTNYA
* KKL = KUNJUNGAN KASUS LAMA PENYAKIT

Lampiran9

INFORMED CONSENT
 Lampiran10

DOKUMENTASI
PONKESDES TLOGOSARI
PUSKESMAS TLOGOSARI KABUPATEN BONDOWOSO
 Lampiran11

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR