PKP Bulanan 2022 PKM SIMPENAN

INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS :
KABUPATEN/ KOTA : KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN PENILAIAN :
REKAPAN HASIL PKP
CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2021

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
NO KEGIATAN SATUAN AN (ANGKA
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen 0 0 #DIV/0! x
(%)
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen 0 0 #DIV/0! x
Kesehatan (%)
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen 0 0 #DIV/0! x

ditangani (%)
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen 0 0 #DIV/0! x

(%)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen 0 0 #DIV/0! x

Kesehatan (%)
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen 0 0 #DIV/0! x
(%)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen 0 0 #DIV/0! x
Lengkap) (%)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen 0 0 #DIV/0! x

ditangani (%)
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen 0 0 #DIV/0! x

(%)
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen 0 0 #DIV/0! x

(%)
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen 0 0 #DIV/0! x
(%)
JUMLAH #DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Persen 982 975 99.29 x
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet (%)
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan 1028 935 90.95 x
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persen
(%)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen 1051 554 52.71 x
Eksklusif (%)
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen 4366 3803 87.10 x
(%)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen 4366 1487 34.06 x
(%)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen 4366 4366 100.00 x
(%)
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan 8501 8501 100.00 x
Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Persen
(%)
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen 1491 830 55.67 x
tahun mendapatkan TTD (%)
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Persen 168 147 87.50 x
(KEK) mendapat Makanan Tambahan (%)
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen 173 150 86.71 x

Tambahan (%)
JUMLAH 79.40
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0 71.69
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat
Umum
1. Penyuluhan PHBSKesehatan
4. Fasilitas keluarga Keluarga 7363 2250 30.56 30.5581964
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 59 43 72.88 72.8813559
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 6 5 83.33 83.3333333
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 6 6 100.00 100

Penyuluha
n
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 856 1093 127.69 X
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/ 96 96 100.00 X

di dalam gedung Puskesmas frekuensi
penyuluha
n
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/ 6 6 100.00 X
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : buah
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 413 400 96.85 X

Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah 12953 5876 45.36 X

Tangga
ber PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Presentas 7 7 100.00 X

Masyarakat dilihat melalui presentase (%) e
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelu
rahan
Siaga Aktif
Strata
Purnama
dan
Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentas 106 81 76.42 X

presentase (%) Posyandu strata Purnama dan e
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di Posyandu
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan strata
Mandiri) Purnama
dan
Mandiri
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/ 12 11 91.67 X

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Frekuensi
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 12 10 83.33 X

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang 530 318 60.00 X
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah 5 5 100.00 X
informasi) jenis
media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah 7 7 100.00 X
tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelu
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, rahan
MMD) ) yang
dilakukan 0 0 88.69
JUMLAH pendampi
ngan
SMD,
4 KESEHATAN MMD
LINGKUNGAN selama
satu
tahun.
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Persen 10332 8640 83.62 X
yang layak (jamban sehat) (%)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air Persen 18914 16799 88.82 X

minum yang berkualitas (memenuhi syarat) (%)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah 7 7 100.00 X

desa
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Persen 113 112 99.12 X
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU (%)
dan TPM
JUMLAH 92.89
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT x
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen 872 750 86.01 X
(%)
2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan semua Persen 176 182 103.41 X
kasus TB (%)
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Persen 182 182 100.00 X
Semua Kasus (%)
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Persen 998 377 37.78 X
terinfeksi HIV (%)
5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen 465 435 93.55 X

pneumonia balita (%)
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada Persen 2562 2161 84.35 X

kasus semua umur (%)
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen 2562 2161 84.35 X
(%)
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B Persen 196 12 6.12 X
pada Ibu Hamil (%)
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Persen 80 70 87.50 X
kusta (%)
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) Persen 4 4 100.00 X
pada penderta kusta (%)
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen 3615 3305 91.42 X

Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka (%)
Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen 0 0 0.00 X
(%)
JUMLAH 0 0 72.87
PENYAKIT 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Persen 33459 30552 91.311754684838 X

TIDAK Pada Usia Produktif (%)
MENULAR
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Persen 7 5 71.428571428572 X
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM (%)
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen 16179 13150 81.278200135979 X

(%)
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Persen 14 14 100 X
Gangguan Jiwa Berat (%)
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ Persen 1 1 100 X
dan mendapatkan pelayanan kesehatan (%)
JUMLAH 88.80
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

DAN
IMUNISASI
1 Cakupan BCG Persen 839 810 96.54 X

(%)
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen 839 852 101.55 X
(%)
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen 839 950 113.23 X
(%)
4 Cakupan Polio 4 Persen 839 950 113.23 X
(%)
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen 839 825 98.33 X
(%)
6 Cakupan BIAS DT Persen 1075 1011 94.05 X
(%)
7 Cakupan BIAS Td Persen 2056 2021 98.30 X

(%)
8 Cakupan BIAS MR Persen 1075 1011 94.05 X

(%)
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen 982 856 87.17 X
(%)
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen 7 7 100.00 X
Immunization (UCI) (%)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Persen 52 39 75.00 X
Respon (SKDR) (%)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen 52 39 75.00 X
(%)
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Persen 100 100 100.00 X
(KLB) (%)
JUMLAH 95.88
TOTAL UKM ESENSIAL #DIV/0!
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Persen 116 116 100 X
Tradisional Tradisional (%)
2 Cakupan Penyehat Tradisional T; 100% 116 1 0.86 X
Terdaftar/Berizin penyehat
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat T; 70%, 7 7 100 X
dan Keluarga (TOGA) puskesma
s
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung Persen 1267 1267 100 X
(%)
JUMLAH 75.22
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Persen 20 20 100 X
Olahraga kebugaran jasmani (%)
JUMLAH 100.00
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) pos UKK 3 3 100 X
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen 7104 5788 81.48 X
Lansia kesehatan sesuai standar (%)
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / orang 5077 4870 95.92 X
yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lansia 2027 1907 94.08 X
yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang lansia 14 14 100.00 X

aktif
JUMLAH 92.87
6 Upaya 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen 42 42 100.00 X
Kesehatan melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) (%)
Sekolah
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen 14 14 100.00 X
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas (%)
7)
JUMLAH 100.00
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen 5 5 100.00 X

Masyarakat (%)
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen 3 3 100.00 X
di SD/ MI (%)
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Persen 42 42 100.00 X
Mulut Siswa SD (%)
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen 42 42 100.00 X
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi (%)
100.00
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 93.62

TOTAL UKM ESENSIAL DAN #DIV/0!
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen 41763 29546 70.75 X
(%)
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen 2201 1784 81.05 X
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di (%)
Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen 2,201 1116 50.70 X
(%)
4. Cakupan kunjungan IGD Persen 117 121 103.42 X
(%)
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
DTP) 1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Persen 0 0 0.00 X
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di (%)
Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut Persen 2,201 1,116 50.70 X

(%)
3. IGD Persen 117 121 103.42 X
(%)
Kunjungan Rawat Inap
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Persen 0 0 0.00 X
pasien rawat inap (%)
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persen 0 0 0.00 X
penggunaan tempat tidur) (%)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata hari 0 0 0.00 X
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH 76.67
TOTAL UKP 76.67
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Persen 8254 8254 100.00 X
Askep Individu (%)
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Persen 612 420 68.63 X
Askep keluarga (%)
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada Persen 420 315 75.00 X
semua kasus (%)
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Persen 90 90 100.00 X
mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 (%)
kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen 90 71 78.89 X

pada keluarga dengan Hipertensi yang (%)
mendapat askep keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen 73 73 100.00 X

pada keluarga dengan ODGJ yang (%)
mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Persen 6 6 100.00 X

Askep (%)
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen 1 1 100.00 X
Komunitas (%)
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen 0 0 0.00 X
keperawatan aktif (%)
JUMLAH 90.31
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen 100 96.48 96.48 X
(%)
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen 100 108.56 108.56 X
puskesmas : (%)
1.ISPA non pneumonia
2. Myalgia
3. Diare
non spesifik
Capaian Kinerja POR :
(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada
ISPA non pneumonia (angka riil)
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada
Diare non Spesifik (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada
Myalgia (angka riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen 100 107.58 107.58

formularium nasional (%)
JUMLAH 104.21
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen 3131 6094 194.63 X
(%)
JUMLAH 194.63
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas.
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumb
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata

NILAI AKHIR PENILAIA : manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)
2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
97%
50%
54%
lengkapi data by name by address
90%
90%
100%
100% vit. A Biru (6-11 bln) Feb+Agustus

95%
cek data by name plus NIK
90%
Cek data by name plus NIK
50%
100%
50%
70%
20%
70%
100%
100%
55%
50%
60%
100%
100%
100%
80%
100%
90%
90%
100%
100%
100%
90%
90%
100%
100%
86%
60%
100%
100%
95%
100%
100%
100%
100%
100%
95%
95%
95%
95%
98%
98%
98%
95%
100%
90%
90%
100%
75%
75%
75%
75%
100%
100%
80%
1-3 hari
100%
100%
80%
100%
100%
100%
25%
25%
10%
sanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
eografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A
KESEHATAN IBU #DIV/0!
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 x

persen (%) #DIV/0!
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan x
persen (%) #DIV/0!
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani x
persen (%) #DIV/0!
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap x
persen (%) #DIV/0!
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan x
persen (%) #DIV/0!
B
KESEHATAN ANAK #DIV/0!
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) x
persen (%) #DIV/0!
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) x
persen (%) #DIV/0!
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani x
persen (%) #DIV/0!
4 Cakupan Kunjungan Bayi x
persen (%) #DIV/0!
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita x
persen (%) #DIV/0!
KESEHATAN IBU DAN ANAK #DIV/0!

C
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif x
persen (%) #DIV/0!
Jumlah #DIV/0!
#DIV/0!
KETERANGAN
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang
3 dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
4 ditetapkan.
Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
6 geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
HASIL PENILAIAN :


Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen

NILAI AKHIR PENILA : ( yang dikonfersikan dalam %)
2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
REKAPAN HASIL PKP

CAKUPAN
TARGET
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KEGIATAN SATUAN AN (ANGKA
KESEHATAN (ANGKA SUB
ABSOLUT) VARIABEL
ABSOLUT) VARIABEL
GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Persen 982 975 99.29 x
Darah (TTD) minimal 90 tablet (%)
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Persen 1028 935 90.95 x
Menyusu Dini (IMD) (%)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen 1051 554 52.71 x
Eksklusif (%)
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen 4366 3803 87.10 x
(%)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen 4366 1487 34.06 x
(%)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen 4366 4366 100.00 x
(%)
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Persen 8501 8501 100.00 x
Vitamin A Dosis Tinggi (%)
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun Persen 1491 830 55.67 x
mendapatkan TTD (%)
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Persen 168 147 87.50 x
mendapat Makanan Tambahan (%)
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen 173 150 86.71 x
Tambahan (%)
JUMLAH 79.40
KETERANGAN
Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diis
Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber d
Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang


2
Sasaran Pencapaian Persentase Target Kesenjangan
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 982 975 99.29 97%
tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1028 935 90.95 50%
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 1051 554 52.71 54% 1.92
Persentase Balita Ditimbang (D) 4366 3803 87.10 90% 2.9
4366 1487 34.06 90%
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 55.94
4366 4366 100.00 100%

Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
8501 8501 100.00 100%

Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
1491 830 55.67

Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
168 147 87.50 95%

Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan
2.5
Tambahan
173 150 86.71 90%

Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 3.39
CAKUPAN PROGRAM GIZI
DI PPK BLUD UPT PUSKESMAS SIMPENAN
TAHUN 2021
86.71
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
150
173
87.50
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
147
168
55.67
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD 830
1491
100.00
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi 8501
8501
100.00
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 4366
4366
34.06
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 1487
4366
87.10
Persentase Balita Ditimbang (D) 3803
4366
52.71
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 554
1051
90.95
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 935
1028
99.29
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 975
982
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

Persentase Pencapaian Sasaran
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 975
982
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

Persentase Pencapaian Sasaran
TARGET
PROGRAM
DINKES
97%
50%
54%
lengkapi data by name by address
90%
90%
100%
100% vit. A Biru (6-11 bln) Feb+Agustus
95%
cek data by name plus NIK
90%
Cek data by name plus NIK
laksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajeme
UPAYA
NO KEGIATAN SATUAN
KESEHATAN
1 2 3 4
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat
Umum
1. Penyuluhan PHBSKesehatan
4. Fasilitas keluarga Keluarga
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi

Penyuluha
n
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/

di dalam gedung Puskesmas frekuensi
penyuluha
n
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : buah
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan

Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah
Tangga
ber PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Presentas

Masyarakat dilihat melalui presentase (%) e
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelu
rahan
Siaga Aktif
Strata
Purnama
dan
Mandiri
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentas

presentase (%) Posyandu strata Purnama dan e
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di Posyandu
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan strata
Mandiri) Purnama
dan
Mandiri
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Frekuensi
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah
informasi) jenis
media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah
tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelu
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, rahan
MMD) ) yang
dilakukan
JUMLAH pendampi
ngan
SMD,
MMD
KETERANGAN selama
satu
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas tahun.
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurang
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehata
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksana
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Pusk
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan
HASIL PENILAIAN :



NILAI AKHIR PENILA : manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

2
Pedoman Manajemen Puskesmas )
TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
SASARAN
AN (ANGKA
(ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
5 6 7
0 0 71.69
7363 2250 30.56 30.56
59 43 72.88 72.88
6 5 83.33 83.33
6 6 100.00 100.00
856 1093 127.69 X
96 96 100.00 X
6 6 100.00 X
413 400 96.85 X

12953 5876 45.36 X
7 7 100.00 X
106 81 76.42 X
12 11 91.67 X
12 10 83.33 X
530 318 60.00 X
5 5 100.00 X
7 7 100.00 X
88.69
ah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

asian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
g upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
berikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, targ
telah ditentukan
atan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
tiga) yaitu :
81 -90%
TARGET
PROGRAM
DINKES
50%
100%
50%
70%
20%
70%
100%
100%
55%
50%
60%
100%
100%
100%
80%
100%
n puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
X
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang Persen
1 10332 8640 83.62
layak (jamban sehat) (%)
X
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang Persen
2 18914 16799 88.82
berkualitas (memenuhi syarat) (%)
Jumlah X
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 7 7 100.00
desa
X
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Persen
4 113 112 99.12
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM (%)
JUMLAH 92.89
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2
2
TARGET
PROGRAM
DINKES
90%
90%
100%
100%
ilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
i geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT x
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen X
872 750 86.01
(%)
2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan semua kasus TB Persen X
176 182 103.41
(%)
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Persen X
182 182 100.00
Kasus (%)
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi Persen X
998 377 37.78
HIV (%)
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia Persen X
465 435 93.55
balita (%)
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen X
2562 2161 84.35
semua umur (%)
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen X
2562 2161 84.35
(%)
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Persen X
196 12 6.12
Hamil (%)
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen X
80 70 87.50
(%)
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen X
4 4 100.00
penderta kusta (%)
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Persen X
3615 3305 91.42
Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik (%)
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen X
0 0 0.00
(%)
JUMLAH 72.87
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :


Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen (

NILAI AKHIR PENILA : yang dikonfersikan dalam %)
2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
90%
90%
100%
100%
86%
60%
100%
100%
95%
100%
dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
si geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
PENYAKIT 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Persen (%) 33459 30552 91.31 X
TIDAK Produktif
MENULAR
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Persen (%) 7 5 71.43 X
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 16179 13150 81.28 X
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Persen (%) 14 14 100.00 X

Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan Persen (%) 1 1 100.00 X

mendapatkan pelayanan kesehatan
88.80
JUMLAH
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2
2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
100%
100%
aksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
DAN
IMUNISASI
1 Cakupan BCG Persen (%) 839 810 96.54 X
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 839 852 101.55 X
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 839 950 113.23 X
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 839 950 113.23 X
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 839 825 98.33 X
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 1075 1011 94.05 X
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 2056 2021 98.30 X

8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 1075 1011 94.05 X
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 982 856 87.17 X
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen (%) 7 7 100.00 X

Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Persen (%) 52 39 75.00 X
(SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 52 39 75.00 X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 100 100 100.00 X
JUMLAH 95.88
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
95%
95%
95%
95%
98%
98%
98%
95%
100%
90%
90%
100%
g dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

ditetapkan.
ndisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen 116 116 100.00 X
Tradisional (%)
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% 116 1 0.86 X
penyehat
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan T; 70%, 7 7 100.00 X
Keluarga (TOGA) puskesma
s
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung Persen 1267 1267 100.00 X
(%)
JUMLAH 75.22
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran Persen 20 20 100.00 X
Olahraga jasmani (%)
JUMLAH 100.00
3 Kesehatan 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang pos UKK X
Kerja terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
3 3 100.00
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan Persen X

Lansia sesuai standar (%) 7104 5788 81.48
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang orang X

mendapat pelayanan 5077 4870 95.92
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang lansia X

mendapat pelayanan 2027 1907 94.08
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia X

14 14 100.00
JUMLAH 92.87
6 Upaya 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen X
Kesehatan melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) (%) 42 42 100.00
Sekolah
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen X
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) (%) 14 14 100.00
JUMLAH 100.00
7 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen 5 5 100.00 X
Gigi (%)
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ Persen 3 3 100.00 X
MI (%)
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa Persen 42 42 100.00 X
SD (%)
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Persen 42 42 100.00 X
Perawatan Kesehatan Gigi (%)
100.00
JUMLAH
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
75%
75%
75%
75%
100%
100%
ilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
i geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen 41763 29546 70.75 X
(%)
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen 2201 1784 81.05 X
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas (%)
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen 2,201 1116 50.70 X

(%)
4. Cakupan kunjungan IGD Persen 117 121 103.42 X
(%)
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
DTP)
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen 0 0 0.00 X
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas (%)
2. Rawat jalan gigi mulut Persen 2,201 1,116 50.70 X

(%)
3. IGD Persen 117 121 103.42 X
(%)
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien Persen 0 0 0.00 X
rawat inap (%)
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan Persen 0 0 0.00 X
tempat tidur) (%)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya hari 0 0 0.00 X
pasien dirawat)
JUMLAH 76.67
TOTAL UKP 76.67
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
80%
1-3 hari

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Persen (%) 8254 8254 100.00 X
Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 612 420 68.63 X
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 420 315 75.00 X
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III Persen (%) 90 90 100.00 X
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 90 71 78.89 X
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 73 73 100.00 X
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 6 6 100.00 X
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen (%) 1 1 100.00 X

Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan Persen (%) 0 0 0.00 X
aktif
JUMLAH 90.31
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :


2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
100%
100%
80%
100%
100%
100%
25%
25%
10%

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100 97.7 97.70 X
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%) 100 108.56 108.56 X
puskesmas : 1.ISPA non
pneumonia 2.
Myalgia
3. Diare non spesifik
Capaian Kinerja POR :

(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non
pneumonia (angka riil)
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non
Spesifik (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka
riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium Persen (%) 100 109.52 109.52
nasional
JUMLAH 105.26
KETERANGAN
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesu
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, ta
HASIL PENILAIAN :



2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
sanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
ografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

REKAPAN HASIL PKP

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen 15707 1992 12.68 X
(%)
JUMLAH 12.68
KETERANGAN
HASIL PENILAIAN :



2

2
TARGET
PROGRAM
DINKES
aksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

94
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes
Kab/Kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom
berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetenAda , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas :
kompetensi, tidak di tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan
ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu tepat waktu
· penilaian DP3/SKP
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
Instrumen Penilaian Kinerja Puskesmas

95
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
update aplikasi aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan
33 Tahun 2015 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
b.13 nama dan lokasi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Tidak ada ada lengkap
Register /lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tangani oleh Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak
tidak ada KPA dilampiri print out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 bulan sekali Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun Tidak membuat laporan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas bulanan dan tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
Kesehatan Kab/Kota) melaporkannya ke serta tidak melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Dinas Kesehatan Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP 85% 95% 100%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi

96
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan Anggota
informasi sebagian
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima
perencanaan peningkatan SDM tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap
tepat waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam bentuk Desiminasi data dan informasi
didesiminasikan manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program program th,POA 1 th, RUK, RPK, analisis
situasi, identifikasi masalah,
perumusan masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

97
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu, ditetapkan,
ditetapkan, tidak disosialisasikan, disosialisasikan, tidak ada disosialisasikan, ada kesesuaian
tidak ada kesesuaian dengan visi kesesuaian dengan visi misi dengan visi misi Puskemas,
misi Puskemas, ada penggalangan Puskemas, ada penggalangan dipahami, ada penggalangan
komitmen. komitmen. komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur organisasi struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur
Puskesmas organisasi Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman mutu, ditetapkan
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada oleh kepala puskesmas disertai
bukti kegiatan penyusunan pedoman bukti kegiatan penyusunan
mutu pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
proses penyusunan, belum ada penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
implementasi diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai bukti
bukti implementasi. implementasi.
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
tidak ada rencana beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian
tidak lengkap lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan dokumen
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan lengkap
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman 6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7. Reagensia
esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan

98
1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan
dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran
sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5

99
16 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
NILAI HASIL
10
10
7
10
10
10
10
10
10
10
9
10
10
10
10
10

100
10
10
10
8
10
10
10
10
13
10
10
10
10
0
10
10
10
7.8
10

101
10
10
7.5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

102
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
4
0
4
10

103
5.5
9.0
l koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

Puskesmas.
ruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
PENCAPAI
UPAYA SASARAN
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN AN (ANGKA
KESEHATAN (ANGKA
ABSOLUT)
ABSOLUT) SUB
VARIABEL VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah persen 982 1011 102.95 x
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh █("Jumlah ibu hamil " @"yang (%)
pelayanan antenatal sesuai dengan memperoleh pelayanan" @" antenatal
standar minimal 4 (empat) kali selama K4 di wilayah" @" kerja Puskesmas
pada " @"kurun waktu satu tahun"
kehamilannya disuatu wilayah kerja )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun" ) x 100%
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Cakupan pertolongan persalinan oleh persen 938 1088 115.99 x
Tenaga Kesehatan tenaga kesehatan adalah Persentase ibu █("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong oleh (%)
bersalin yang mendapatkan pertolongan tenaga kesehatan" @" di wilayah kerja
persalinan oleh tenaga kesehatan yang Puskesmas" @" pada kurun waktu satu
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran" @" ibu
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
tahun.
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang Cakupan komplikasi kebidanan yang █("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang persen 192 185 96.35 x
ditangani ditangani adalah Ibu dengan komplikasi mendapatkan penanganan" @" definitif di wilayah (%)
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun kerja" @" Puskesmas pada kurun " @"waktu satu
waktu tertentu yang mendapat penanganan tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil" @" yang ada di
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga wilayah " @"kerja Puskesmas dalam " @"kurun
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat waktu satu tahun" ) x 100%
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Cakupan pelayanan nifas adalah █("Jumlah ibu nifas yang telah "
persen 938 1042 111.09 x
Pelayanan kepada ibu dan neonatal pada @"memperoleh 3 kali pelayanan" @" nifas (%)
masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca sesuai standar di " @"wilayah kerja Puskesmas
persalinan sesuai standar. " @"pada kurun waktu satu tahun"
)/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja
Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
tahun" ) x 100%
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan █("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di persen 938 993 105.86 x
Fasilitas Kesehatan adalah Pelayanan pertolongan persalinan fasilitas kesehatan di wilayah " @"kerja (%)
kepada ibu bersalinan di fasilitas Puskesmas pada kurun waktu" @" satu
kesehatan dasar dan rujukan sesuai tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di
standar. wilayah" @" kerja Puskesmas dalam
kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100%
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" persen 938 1040 110.87 x
adalah cakupan neonatus yang pelayanan Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6-48 (%)
mendapatkan pelayanan sesuai standar jam setelah lahir " @"sesuai standar di wilayah kerja "
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja @"Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun " ) x 100%
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) █("Jumlah neonatus yang telah " persen 938 1057 112.69 x
(KN Lengkap) Lengkap adalah cakupan neonatus yang @"memperoleh 3 kali pelayanan" @" (%)
telah memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6-48
Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 jam, 3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di
hari, 8-28 hari sesuai standar (3 kali wilayah kerja" @" puskesmas dalam waktu
pelayanan) di wilayah kerja puskesmas satu tahun " )/█("Seluruh sasaran bayi di "
dalam waktu satu tahun @" wilayah kerja puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun " ) x 100%
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi Cakupan neonatus dengan komplikasi persen 126 121 96.03 x
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang
yang ditangani yang ditangani adalah neonatus dengan ditangani " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
(%)
komplikasi di wilayah kerja puskesmas kurun waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi "
pada kurun waktu tertentu yang ditangani @"yang ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam
sesuai dengan standar oleh tenaga kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100%
kesehatan terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan █("Jumlah bayi yang memperoleh " persen 839 1032 123.00 x
bayi yang memperoleh pelayanan @"pelayanan kesehatan (minimal " @"4 (%)
kesehatan sesuai dengan standar oleh kali) sesuai standar disatu" @" wilayah
dokter, bidan, dan perawat yang memiliki kerja pada kurun" @" waktu tertentu"
kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di
wilayah kerja " @"puskesmas dalam "
4 kali di wilayah kerja puskesmas dalam @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%
kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita Cakupan pelayanan anak balita adalah persen 4,433 4465 100.72 x
anak balita (12 – 59 bulan) yang █("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh (%)
memperoleh pelayanan pemantauan pelayanan anak " @"balita sesuai standar disuatu" @"
pertumbuhan minimal 8 kali setahun, wilayah kerja pada kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah
seluruh anak balita" @" di wilayah kerja puskesmas "
pemantauan perkembangan (SDIDTK) @"dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
minimal 2 kali setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun
107.56
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah persen 12,104 11104 91.74 x
peserta KB Aktif dibandingkan dengan █("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di (%)
jumlah pasangan usia subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja Puskesmas
waktu satu tahun. dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100%
JUMLAH 97.78
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet TTD adalah tablet yang sekurangnya 982 1013 103.16 x
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60 mg █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat
minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang
Persen
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
ada" x 100% (%)
disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir 1040 1005 96.63 x
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini Persentase bayi baru lahir yang █("Jumlah bayi baru lahir hidup "
(IMD) mendapat IMD adalah proporsi bayi baru @"yang mendapat IMD " )/█("Jumlah Persen
lahir hidup yang mendapat IMD terhadap seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x (%)
jumlah bayi baru lahir hidup x 100%. 100%
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah 776 341 43.94 x
ASI Eksklusif Persen
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan (%)
bulan 29 hari masih mendapat " @"ASI Eksklusif "
)/█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang yang di recall" ) x 100%
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6
bulan yang diberi ASI saja tanpa makanan
atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan
mineral berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat
ASI Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi
kurang dari 6 bulan yang direcall dikali
100%.
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di bawah Persen 4564 4564 100.00 x
5 tahun (0-59 bulan 29 hari) (%)
█(" seluruh
S Balita adalah jumlah Jumlah balita ditimbang
sasaran (S) " @"di suatu wilayah" )/"Jumlah Balita yang ada " x 100%
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur di bawah Persen 4564 4197 91.96 x
5 tahun (0-59 bulan 29 hari) █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya (%)
Balita ditimbang (D') adalah anak umur 0- " )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang –
59 bulan 29 hari yang ditimbang. (balita tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita
baru)" ) x 100%
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan
ini dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)
adalah balita yang tidak memiliki catatan
hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak ditimbang
bulan lalu dan balita yang baru bulan ini
yang tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ Balita adalah anak yang berumur di bawah █("Jumlah balita yg " @"mempunyai Persen 4564 4564 100.00 x
buku KIA 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) buku KIA/ KMS " )/█("Jumlah seluruh " (%)
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan @"Balita yang ada " ) x 100%
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas)
dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak
balita) serta berbagai informasi cara
memelihara dan merawat kesehatan ibu
serta grafik pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu

yang memuat kurva pertumbuhan normal
anak berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang dibedakan
berdasarkan jenis kelamin. KMS digunakan
untuk mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan █("Jumlah
adalah bayi umur
bayi 6-116-bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-593983
Persen bulan " x 100%3983 100.00 x
mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis 11 bulan yang ada di suatu wilayah (%)
Tinggi kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita
umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk
bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11 bulan
ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia · Remaja Putri adalah remaja putri Persen 1787 1126 63.01 x
12-18 tahun mendapatkan TTD yang berusia 12 -18 tahun yang bersekolah (%)
di SMP/SMA atau sederajat
█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
· TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu sebanyak 1
tablet.
· Persentase remaja putri mendapat
TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang ada
dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
█("Jumlah dengan
Ibu hamil Persen
KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu 212yang ada " )66
" @"hamil KEK x 100% 31.13 x
Kronis (KEK) mendapat Makanan Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm (%)
Tambahan
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi █("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan
atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus mendapat Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 Persen 126 48 38.10 x
Makanan Tambahan hari sampai dengan 59 bulan 29 hari (%)
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3balita
█("Jumlah SD sampai dengan
kurus yang < - 2 SD). makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
" @"mendapat
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan
atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.
JUMLAH 76.79
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0 60.81
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah █("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh petugas/mitra
Keluarga 7,363.00
kerja di rumah" 1,500.00
)/█("Jumlah 20.37
seluruh sasaran intervensi20.3721309
PIS/PK " @"atau k
4. Fasilitas Kesehatan Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Sekolah 59 43 72.88 72.8813559
Kegiatan penyampaian informasi oleh █("Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesma
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau
dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan
PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat TTU 6 3 50.00 50
Umum Umum adalah kegiatan penyampaian █("Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara berkelompok
(5-30 orang) dengan sasaran tempat-
tempat Umum/TTU yang terdiri dari mesjid,
teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 6 6 100.00 100
Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100% Penyuluha
secara berkelompok (5-30 orang) kepada n
pengunjung Puskesmas dan jaringannya
oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8
x 12 bln (96 kali), materi Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 856 1,093 127.69 X
(KIP/K) di Puskesmas adalah █("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS, penyuluhan
kesehatan gigi dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K.
Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas Penyuluhan kelompok oleh petugas Kali/ 96 96 100.00 X
kesehatan di dalam gedung Puskesmas didalam gedung Puskesmas
█("Jumlah penyuluhan adalah
kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 frekuensi
kali (setahun)" x 100%
penyampaian informasi kesehatan kepada penyuluha
sasaran pengunjung Puskesmas secara n
berkelompok (5-30 orang) yang kelompok
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2
kali dalam satu minggu selama satu bulan
(8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media penyuluhan 96
kali. Pembuktiannya dengan : jadwal,
materi, dokumentasi, pemberi materi, alat
bantu yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/ 6 6 100.00 X
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan buah
Puskesmas Pembantu, Polindes, pembinaan PHBS di tatanan institusi █("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan
Poskesdes. dll). kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7 indikator,
meliputi : menggunakan air bersih, mencuci
tangan dengan air bersih yang mengalir
memakai sabun, menggunakan jamban,
membuang sampah pada tempatnya, tidak
merokok, tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah █("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga " @"dalam wilayah kerjaKunjungan
puskesmas dalam413
kurun waktu 1 400
tahun" )/"Jumlah96.85 X
seluruh sasaran kunjungan rumah
Kunjungan rumah suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh rumah
petugas kesehatan berupa kunjungan
rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas
kepada pasien/keluarga yang karena
masalah kesehatannya memerlukan
pembinaan lebih lanjut dengan metoda
KIP/K, didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian dengan : buku
visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Rumah 12953 5876 45.36 X
tangga Tangga adalah pengkajian dan pembinaan Tangga
PHBS di tatanan Rumah
█(Jumlah Tangga
rumah tanggadengan
ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada diber PHBSpuskesmas)
wilayah
melihat 10 indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi
dan balita setiap bulan, menggunakan, air
bersih, mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja
Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga Aktif Presentas 7 7 100.00 X
Masyarakat dilihat melalui presentase Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif e
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri minimal 50% dari jumlah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" )x100% Desa/Kelu
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator rahan
strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Siaga Aktif
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Strata
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Purnama
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu dan
dan UKBM, Dana untuk Desa/Kelurahan Mandiri
Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat strata. · Posyandu Purnama adalah "Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu Presentas 106 81 76.42 X
melalui presentase (%) Posyandu strata Posyandu yang dapat melaksanakan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% e
Purnama dan Mandiri (Prosentase kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan Posyandu
Posyandu yang ada di wilayah kerja rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang strata
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) atau lebih, cakupan kelima kegiatannya Purnama
utamanya lebih dari 50%, mempunyai dan
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan, Mandiri
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya masih terbatas yakni
kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah
kader sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatan utamanya lebih
dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan
lebih dari 2 kegiatan serta telah
memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di wilayah
kerja posyandu. Pembuktian dengan : data
strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/ 12 11 91.67 X
█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas kesehatan Puskesmas dengan sasaran Frekuensi
Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100%
Sektor kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat,
Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu) kali
dalam satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi advokasi,
nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang Kegiatan 12 10 83.33 X
dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, "
dengan mitra kerja (unsur pemerintahan : @"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
Lintas Program, swasta/ dunia usaha, LSM
dan organisasi massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu
bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan,
petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk ( █("Jumlah Kader yang mendapat" @ "kegiatan orientasi promosi Orang 530 318 60.00 X
bagi Kader meningkatkan pengetahuan dan kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmas" x
keterampilan Kader dalam Promosi 100%
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan kegiatan,
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan dokumentasi, notulen/laporan kegiatan. Jumlah 5 5 100.00 X
informasi) Kegiatan penyebarluasan informasi █("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk penyebar jenis
kesehatan dengan menggunakan berbagai luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media (dalam gedung,
media
media Komunikasi, Informasi dan Edukasi luar gedung," @" media elektronik, medsos dan media
yang ada di Puskesmas, meliputi : tradisional)" )x 100%
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,

booklet, poster), alat peraga, media
elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di Jumlah 7 7 100.00 X
MMD tentang Kesehatan endapat wilayah Kerja Puskesmas yang █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan " Desa/Kelu
pendampingan kegiatan pemberdayaan memerlukan pemberdayaan masyarakat, @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan rahan
masyarakat (SMD, MMD) ) dengan langkah-langkah kegiatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% yang
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas dilakukan
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal pendampi
tersebut bertujuan agar kegiatan tersebut ngan
dapat berjalan secara kontinyu karena SMD,
berdasarkan kebutuhan masyarakat. MMD
Pembuktian dengan : lokasi selama
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan, satu
substansi pemberdayaan masyarakat, tahun.
petugas pelaksana
JUMLAH 65.66
4 KESEHATAN
LINGKUNGA
N 1 Prosentase Penduduk terhadap akses Prosentase Penduduk terhadap akses Persen 10332 8640 83.62 X
sanitasi yang layak (jamban sehat) sanitasi yang layak (Jamban Sehat) adalah (%)
Prosentase penduduk dengan akses
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap sanitasi
fasilitas fasilitas sanitasi
yangyang" @" layak
layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
adalah
perbandingan antara penduduk yang akses
terhadap fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
2 Prosentase penduduk terhadap akses air Prosentase penduduk dengan akses Persen 18914 14799 78.24 X
minum yang berkualitas (memenuhi berkelanjutan terhadap air minum yang (%)
syarat) berkualitas
█("Jumlah adalah
penduduk perbandingan
yang akses antara
" @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" ) x 100%
penduduk dengan akses terhadap sumber
air minum berkualitas (memenuh syarat)
dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase.
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Jumlah 7 2 28.57 X
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya desa
█("Jumlah desa yang adalah dimana" @"STBM
melaksanakan Desa yang melaksanakan
di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
ditandai desa tersebut sudah melakukan
pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya
rencana kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Persen 12396 8820 71.15 X
lingkungan terhadap sarana air bersih, Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan (%)
pasar sehat , TFU dan TPM TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Saranapengamatan secara
Air Bersih, Pasar langsung
Shat, TFU terhadap
dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada perio
media lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar, norma
dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat
pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU
dan TPM
JUMLAH 65.40
5 PENCEGAHA
N DAN
PENGENDALI
AN
PENYAKIT
PENYAKIT x
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah Persen 872 872 100.00 X
Kabupaten/Kota dalam memberikan (%)
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
█("Jumlah orang terduga TB yang" @"terduga
mendapatkan
TB ygpelayanan TB sesuai"
mendapatkan @" standar
pelayanan TB di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " )
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Penemuan dan Pengobatan Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB Persen 173 173 100.00 X
semua kasus TB (Case Detection Rate/CDR) yang Diobati (%)
adalah jumlah semua kasus TB yang
diobatidiobati
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang ditemuka, dan dilaporkan diantara
dan dilaporkan" perkiraan
@" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x
jumlah semua kasus TB (insiden) dalam
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Persen 173 166 95.95 X
TB Semua Kasus TB Semua Kasus adalah jumlah semua (%)
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun"
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
semua kasus merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan
angka pengobatan lengkap semua kasus.
Angka ini menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang dengan Capaian kinerja Pemerintah Daerah Persen 1032 154 14.92 X
risiko terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan (%)
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang █("Jumlah populasi berisiko terinfeksi HIV" @(Bumil, Pasien TB dan Populasi Kunci)@" yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" d
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun. Target
capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan
HIV terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV adalah 100%.
5 Persentase cakupan penemuan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Persen 22 22 100.00 X

penderita pneumonia balita Balita adalah Persentase balita dengan (%)
Pneumonia yang ditemukan dan diberikan
█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita
tatalaksana yang ditangani
sesuai standardi satu
di wilayah
Sarana kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama" ) x 100%
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare Jumlah / angka penemuan kasus Diare █("Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam 1 Persen 1783 1783 100.00 X
pada kasus semua umur pada semua umur yang mendapatkan Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x 100% (%)
pelayanan / pengobatan di Fansyakes
█("Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam 1
Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x 100%
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen 1783 1783 100.00 X
(LROA) adalah Layanan yg berada di fasyankes, yg (%)
melakukan kegiatan tatalaksana diare dan
atau kegiatan lainnya sebagaimana "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah
tersebut diatas, paling tidak pada 3 bulan LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x
terakhir dalam periode pelaporan tahun 100%
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya
DATA hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Angka kesakitan adalah angka yang Persen 196 98 50.00 X
Hepatitis B pada Ibu Hamil menunjukkan proporsi kasus/kejadian (%)
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah orang "jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu tertentu" ) x 100%
yang menderita penyakit dibagi jumlah total
populasi dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada Semua penderita kusta dan semua Persen 2 2 100.00 X
penderita kusta anggota keluarga yang tinggal serumah (Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah kasus (%)
dengan pasien dan tetangga dilakukan kusta)x 100 %
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) Persen 2 2 100.00 X
(PFS) pada penderta kusta merupakan deteksi adanya neuritis / reaksi. (%)
Yang dilakukan pada saat pemeriksaan (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah
fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada kasus Kusta ) x 100%
reaksi dilakukan setiap bulan (minimal
setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu,
dan juga pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan atau tempat-tempat Persen 2235 2176 97.36 X
Angka Bebas Jentik (ABJ) umum yang diperiksa jentik █(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik (%)
Cakupan Angka Bebas Jentik dan hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun
)/(Jumlah rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa
jentik) x 100 %
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis Persen 0 0 0.00 X
adalah persentase Kasus Filariasis yang █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan (%)
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
@tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun. Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100%
JUMLAH 79.85
PENYAKIT 1 Cakupan Pelayanan Skrining Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan " Persen 2788 1316 47.20 X
TIDAK Kesehatan Pada Usia Produktif Pada Usia Produktif adalah persentase @"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja (%)
penduduk usia 15-59 tahun yang Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59
MENULAR tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang █("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan " Persen 7 7 100.00 X
melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam (%)
(Posbindu) PTM (Posbindu) PTM adalah persentase waktu satu tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja
desa/kelurahan yang melaksanakan puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100 %
Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan Persen 1348 1287 95.47 X
persentase penderita hipertensi yang standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu tahun" (%)
mendapatkan pelayanan standar di wilayah )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK " @"di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Cakupan pelayanan kesehatan Orang █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang Persen 73 73 100.00 X
Gangguan Jiwa Berat dengan Gangguan Jiwa Berat adalah mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Puskesmas (%)
setiap ODGJ Berat mendapatkan dalam waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan
pelayanan kesehatan sesuai standar Skizofrenia " @"di wilayah kerja Kpuskesmas dalam kurun waktu satu
tahun " ) x 100%
5 Cakupan penderita pasung yang Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " Persen 0 0 0.00 X
dibebaskan/ dan mendapatkan yang di pasung adalah setiap ODGJ Berat @"sesuai standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu (%)
pelayanan kesehatan yang dipasung dilepaskan dan diobati tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan
sesuai standar @di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun )x
100%
JUMLAH 68.54

DAN
IMUNISASI
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di Persen 839 990 118.00 X
0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu (%)
BCG di wilayah kerja Puskesmas pada tahun" )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di
kurun waktu satu tahun wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" Persen 839 988 117.76 X
bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" (%)
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun " ) x 100%
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib Persen 839 914 108.94 X
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan yang ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun (%)
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )
x 100%
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang Persen 839 941 112.16 X
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan ke-empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun (%)
imunisasi Polio ke-empat di wilayah waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun ) x 100%
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah Persen 839 908 108.22 X
bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan (%)
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MRCampak
imunisasi di wilayah@ kerja Puskesmas
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa █("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang Persen 839 893 106.44 X
kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun (%)
laki-laki dan perempuan yang waktu satu tahun" )/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan
mendapatkan imunisasi DT di wilayah kerja Madrasah Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
7 Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa Persen 839 901 107.39 X
kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD) █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 5 yang
(%)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu
sederajat, laki-laki dan perempuan yang tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD)@ dan
mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 5 yang
mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu
tahun )/█(Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah Dasar (SD)@ dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa █(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang Persen 839 889 105.96 X
kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah mendapat imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun (%)
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-laki waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di wilayah
dan perempuan yang mendapat imunisasi kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x100%
campak di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil █(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, Persen 962 920 95.63 X
TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu (%)
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
satu tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
waktu satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Persen 7 2 28.57 X
Child Immunization (UCI) Immunization (UCI) adalah █(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@ (%)
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari jumlah Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
bayi yang ada di desa tersebut sudah seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas
mendapat imunisasi dasar lengkap dalam dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%
waktu satu tahun
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Persen 52 39 75.00 X
Respon (SKDR) Penyakit Menular adalah Pengamatan/ (%)
█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam
mengidentifikasi Penyakit menular potensi
kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100%
KLB Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ Persen 52 39 75.00 X
adalah cakupan pelaksanaan Surveilans (%)
Epidemiologi penyakit menular yang pada kurun waktu satu tahun)/(12 bulan ) x
bersumber data Puskesmas. 100%
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Cakupan pengendalian KLB adalah █(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ Persen 100 0 0.00 X
Biasa (KLB) cakupan jumlah penyakit yang dinyatakan dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (%)
KLB yang dilakukan pengendalian/ (Laporan W1) dalam @kurun waktu satu tahun ) x
ditanggulangi dalam satu tahun 100%
JUMLAH 89.16
TOTAL UKM 77.60
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah █(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@ Persen 116 116 100.00 X
Tradisional Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun (%)
berupa inventarisir, identifikasi, dengan waktu satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan seluruhnya @di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi satu tahun) x 100%
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional █(Jumlah Penyehat Tradisional yang Terdaftar/Berizin@di T; 100% 116 1 0.86 X
Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT) wilayah Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun ) x 100%
waktu satu tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Cakupan pembinaan penyehat tradisional █(Jumlah Kelompok TOGA yang dibina @petugas T; 70%, 7 7 100.00 X
Obat dan Keluarga (TOGA) yang dibina oleh petugas puskesmas yang Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam puskesma
berada di wilayah kerja puskesmas dalam s
kurun waktU satu tahun
kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah Kelompok
TOGA seluruhnya@ di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu @satu tahun ) x 100%
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung Jumlah pelayanan kesehatan tradisional di Persen 1267 1267 100.00 X
Puskesmas adalah setiap pasien █(Jumlah pelayanan Kesehatan Tradisional@ di (%)
mendapat intervensi kesehatan tradisional wilayah kerja puskesmas dalam satu
akupresur dan akupunctur /ramuan/KIE tahun)/█(Jumlah kunjungan UKP di@ wilayah kerja
pemanfatan Asman atau TOGA dalam Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x
setahun dibagi 10% dari jumlah kunjungan 100%
UKP dalam satu tahun
JUMLAH 75.22
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Persen 20 20 100.00 X
Olahraga kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ (%)
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani di wilayah kerja Puskesmas @ dalam kurun
waktu satu tahun)/█( Jumlah seluruh Jemaah haji
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun
banding dengan jumlah Jemaah haji yang waktu satu tahun ) x100%
ada diwilayah kerja Puskesmas pada
periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase
JUMLAH 100.00
3 Kesehatan 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @"kerja pos UKK 3 3 100.00 X
Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn " )/█("1 (satu) pos
Puskesmas UKK di wiayah kerja pada kurun waktu UKK yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas
satu tahun
dalam kurun waktu satu tahun " )x 100%
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang mendapatkan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat (Jumlah Lansia yang mendapat skrining kesehatan Persen 5507 4696 85.27 X
Lansia skrining kesehatan sesuai standar skrining kesehatan di wilayah kerja )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah (%)
Puskesmas minimal satu kali dalam kurun
waktu 1 Tahun. kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital) 2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental emosional
usia lanjut menggunakan instrumen
Geriatric Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat
lanjut menggunakan Activity Daily Living
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang lansia (umur instrumen
(ADl)dengan ≥ 60 tahun indeks
) yang dibina
Barthel/ █(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan orang 5507 4681 85.00 X
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/ @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah sasaran lansia
Modifikasi
diskreening kesehatannya di wilayah kerja (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun 1 tahun )
waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / █(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan lansia 2123 1592 74.99 X
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/ @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
diskreening kesehatannya di wilayah kerja d)/█(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di wilayah kerja Puskesmas@dalam
kurun waktu 1 tahun)
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia 14 14 100.00 X
lansia yang aktif pelayanan kesehatan
JUMLAH 86.32
6 Upaya 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) Cakupan sekolah SD/MI/sederajat yang █(Jumlah sekolah SD yang melaksanakan pemeriksaan@ Persen 42 42 100.00 X
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan melaksanakan penjaringan kesehatan bagi kesehatan bagi kelas 1 SD oleh petugas@ Puskesmas di (%)
Kesehatan (kelas 1) siswa (kelas 1) SD adalah persentase wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
Sekolah
sekolah SD yang melakukan pemeriksaan tahun)/█(Jumlah SD atau MI atau yg sederajat yang
kesehatan bagi murid kelas 1 oleh berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
petugas puskesmas dalam kurun waktu waktu satu tahun ) x 100%
satu tahun dibagi jumlah SD diwilayah
kerja puskesmas.
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) Cakupan sekolah SMP/MTS/sederajat █(Jumlah sekolah SMP/MTS yang melakukan Persen 12 12 100.00 X
yang melaksanakan penjaringan yang melakukan penjaringan kesehatan pemeriksaan@ kesehatan bagi kelas 7 oleh petugas@ (%)
Kesehatan ( kelas 7) bagi siswa ( kelas 7 )SMP adalah Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun
persentase jumlah sekolah waktu satu tahun)/█(Jumlah SMP yang berada di@
SMP/MTs/sederajat yang melakukan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu
pemeriksaan kesehatan dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
tahun ) x 100%
JUMLAH 100.00
7 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Cakupan UKGM adalah persentase UKBM Persen 5 5 100.00 X
Gigi Masyarakat yang mendapat pembinaan dari petugas █(Jumlah UKBM yang dilakukan pembinaan@ di wilayah (%)
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas kerja Puskesmas dalam kurun @waktu satu
dalam kurun waktu setahun tahun)/( █(Jumlah UKBM yang ada di wilayah@ kerja
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )) x 100%
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut █(Jumlah SD yang mendapat pembinan kesehatan@ Persen 3 3 100.00 X
dan Mulut di SD/ MI adalah kegiatan untuk mengubah perilaku kesehatan gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas (%)
mereka dari kurang menguntungkan di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
menjadi menguntungkan terhadap satu tahun)/█(Jumlah seluruh SD yang berada di@
kesehatan gigi pada suatu wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu
sekolah.Kegiatannya meliputi pemberian
tahun ) x 100%
Dental Health Education dan gerakan sikat
gigi masal.Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi Cakupan █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ Persen 42 42 100.00 X
dan Mulut Siswa SD mulut siswa SD adalah persentase siswa kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di (%)
SD yang mendapat pemeriksaan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu
kesehatan gigi dan mulut dari petugas tahun)/█(Jumlah siswa SD yang berada di @wilayah
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. kerja Puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun ) x
100%
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang █(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat Persen 42 42 100.00 X
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi penanganan@ oleh petugas Puskesmas di wilayah (%)
Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
mendapatkan penanganan berupa tahun )/█(Jumlah siswa SD/MI yang
perawatan gigi oleh Petugas di Puskesmas membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja
Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100.00
JUMLAH 100%

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas pelayanan kesehatan perorangan yang
Non DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas Persen 41763 29546 70.75 X
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan dirawat jalan @pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah (%)
sarana kesehatan strata pertama kapitasi peserta JKN rata-rata dalam kurun @waktu
satu tahun ) x 100%
2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian rekam █(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar Persen 2201 1784 81.05 X
Rekam Medis pada pasien kunjungan medis pada seluruh pasien Puskesmas @pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh (%)
rawat jalan di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding kunjungan pasien ke Puskesmas@ pada kurun waktu
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien satu tahun )x 100%
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah █(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Persen 2,201 1116 50.70 X
kunjungan pasien baru pelayanan medis Puskesmas dan jaringannya yang berasal dari @dalam (%)
kepada seorang pasien untuk tujuan wilayah kerja puskesmas dalam k@urun waktu satu
pengamatan, diagnosis, pengobatan, tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
pada pasien
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) Persen 117 121 103.42 X
adalah kunjungan pasien baru pada salah █(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar (%)
satu bagian dirumah sakit/puskesmas wilayah puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun
yang menyediakan penanganan awal bagi waktu@ satu tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu
pasien yang menderita sakit dan cedera, tahun )
yang dapat mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
( Puskesmas
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
DTP) lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian rekam █(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di Persen 0 0 0.00 X
Rekam Medis pada pasien kunjungan medis pada seluruh pasien Puskesmas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah (%)
rawat jalan di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun dibanding kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
dengan jumlah seluruh kunjungan pasien waktu satu tahun ) x 100%
di Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi Persen 2,201 1,116 50.70 X
dan mulut dalam bentuk upa puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah (%)
ya promotif, preventif, dan kuratif kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4
sederhana % jumlah penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se dalam kurun waktu satu tahun )x 100%
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien █(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam Persen 117 121 103.42 X
gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat dan luar wilayah puskesmas @yang ditangani oleh (%)
(IGD), dengan wewenang penuh yang puskesmas dalam @kurun waktu satu tahun)/(15%
kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
dipimpin oleh dokter.
█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam
dan luar wilayah puskesmas @yang ditangani oleh
puskesmas dalam @kurun waktu satu tahun)/(15%
kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
1. Cakupan Asuhan keperawatan Cakupan asuhan keperawatan pada █(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di Persen 0 0 0.00 X
individu pada pasien rawat inap individu pada pasien rawat inap adalah Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada (%)
presentase jumlah pasien rawat inap yang @kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien yang
mendapat asuhan keperawatan individu di dirawat di puskesmas @rawat inap selama periode satu
puskesmas dalam periode satu tahun tahun ) x 100%
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persentase pemakaian tempat di (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur Persen 0 0 0.00 X
penggunaan tempat tidur) puskesmas rawat inap pada satuan waktu tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu (%)
tertentu ( 1 tahun ) tertenu @( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100%
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat . (Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien hari 0 0 0.00 X
Rata-rata lamanya pasien dirawat) keluar ( hidup+mati ))
JUMLAH 76.67
TOTAL UKP 76.67
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung █(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan Persen 8254 8254 100.00 X
mendapat Askep Individu yang mendapat asuhan keperawatan langsung oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien (%)
individu langsung oleh perawat yang dilakukan pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat
pada kunjungan rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada
kurunwaktu satu tahun) x 100%
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Persen 612 420 68.63 X
mendapat Askep keluarga keperawatan keluarga dan Keluarga@di wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah (%)
terdokumentasikan melalui askep keluarga sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan @dan
sesuai dengan permasalahan yang tercatat dalam register R1 Perkesmas @dalam kurun
ditemukan termasuk tindak lanjut waktu satu tahun )x 100%
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Persen 420 315 75.00 X
pada semua kasus Keluarga ( KM III dan IV) pada █(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi (%)
keseluruhan keluarga dalam mengatasi kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
masalah kesehatannya, setelah kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga rawan yang
mendapatkan askep keluarga minimal 4 ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu
kali kunjungan . satu tahun ) x 100%
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Persen 90 90 100.00 X
mencapai (KM III dan IV) setelah Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di (%)
wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
minimal 4 kali kunjungan rumah . dengan penderita TBC , setelah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayah
mendapatkan askep keluarga minimal 4
kali kunjungan . kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Persen 90 71 78.89 X
IV) pada keluarga dengan Hipertensi Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita (%)
yang mendapat askep keluarga . dengan penderita Hipertensi , setelah hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
mendapatkan askep keluarga minimal 4
tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
kali kunjungan .
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Persen 73 73 100.00 X
IV) pada keluarga dengan ODGJ yang Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ (%)
diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
mendapat askep keluarga . dengan penderita Orang dengan gangguan )/(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya )
Jiwa (ODGJ) , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja Persen 6 6 100.00 X
mendapat Askep kelompok bumil resti, kelompok balita resti puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada (%)
dll) yang mendapat askep kelompok oleh kurun waktu satu tahun)/█(Kelompok resiko tinggi
petugas puskesmas yang ada dan tercatat @pada buku register kelompok
resti di puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun )x 100%
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang █(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang Persen 1 1 100.00 X
Askep Komunitas mendapat asuhan keperawatan komunitas mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun (%)
oleh perawat termasuk )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan @minimal 1
mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu 1 tahun )x
100%
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen 0 0 0.00 X
keperawatan aktif keperawatan aktif adalah Jumlah (%)
kunjungan pasien ke Sentra Keperawatan
untuk mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau rehabilitatf (Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%
di puskesmas, dimana hari buka pelayanan Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Sentra Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
JUMLAH 90.31
1 Persentase ketersediaan obat di Tersedianya obat dan vaksin indikator di █(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia Persen 100 96.48 96.48 X
Puskesmas Puskesmas untuk program pelayanan di Puskesmas )/█(Jumlah puskesmas yang melapor x (%)
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x 100
item obat esensial di puskesmas . %
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1% ( sebagai HCL)
7. Fitomenadion
(vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10.
Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-1
mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
18. Vaksin17.BCG
Tablet tambah darah
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20.
Vaksin td
2 Persentase penggunaan obat yang Persentase penggunaan antibiotik pada Persen 100 108.56 108.56 X
Rumus Perhitungan Kinerja Indikator POR = ([(100-a)x 100/80]+ [(100-
rasional di puskesmas : penatalaksanaan kasus ISPA non- b)x 100/92]+ [(100-c)x 100/99]+ [(100-d)x 4/1,4])/4 (%)
1.ISPA non pneumonia pneumonia, diare non spesifik, a. Penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia maksimal 20%
2. penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Persentasi pengunaan antibiotic pada ISPA non pneumonia (a)
Myalgia kasus myalgia dan rerata item = (Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA non pnemonia)/(jumlah
3. Diare non obatperlembar resep di puskesmas kasus ISPA non pnemonia) x 100%
spesifik terhadap seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik dan myalgia b. Penggunaan antibotika pada Diare Non Spesifik maksimal 8%
di sarana yang sama. Persentasi pengunaan antibiotic pada diare non spesifik (b)
= (Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non Spesifik)/(jumlah
kasus Diare Non Spesifik) x 100%

c. Penggunaan injekasi pada Myalgia maksimal 1%
Persentasi pengunaan injeksi pada myalgia (c)
= (Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia)/(jumlah kasus myalgia) x
100%

d. Rerata item obat yang diresepkan untuk 3 (tiga) penyakit di atas
maksimal 2,6
Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut di atas)
maksimal 2,6 (d)
= (Jumlah item obat)/(jumlah lembar resep) x 100%

Capaian Kinerja POR : Persentase Kabupaten/Kota yang Jika dRumus Perhitungan
≤ 2,6 item maka capaian indikator kinerja POR adalah 100%
(a) Persentase Penggunaan antibiotik menerapkan Penggunaan Obat Rasional di JikaKinerja Indikator
d ≥ 4 item POR indikator kinerja POR adalah 0%
maka capaian
pada ISPA non pneumonia (angka riil) Puskesmas adalah kabupaten/kota yang
(b) Persentase Penggunaan antibiotik 20% puskesmasnya memiliki nilai rerata Keterangan :
pada Diare non Spesifik (angka riil) Penggunaan Obat Rasional minimal 60% (a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada (angka riil)
Myalgia (angka riil) *Persentase POR : Persentase (b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik
(d) Rerata item obat per lembar resep X penggunaan antibotik pada (angka riil)
100 % penatalaksanaan kasus ISPA non- (c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
4 pnemonia, diare non spesifik, penggunaan (d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
injeksi pada penatalaksanaan kasus 4
myalgia, dan rerata item obat per lembar
resep di puskesmas terhadap seluruh
kasus ISPA non pnemonia, diare non
spesifik dan myalgia di sarana yang sama
3 Persentase kesesuaian obat dengan Persentase kesesuaian obat dengan (Jumlah item obat yang sesuai dengan Persen 100 107.58 107.58
formularium nasional formularium nasional adalah persentase fornas)/(Jumlah item obat yang tersedia di (%)
kesesuaian item obat yang tersedia Puskesmas) x 100%
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP
JUMLAH 104.21
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan █(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan Persen 3131 6094 194.63 X
puskesmas laboratorium puskesmas adalah jumlah @laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1 (%)
pemeriksaan laboratorium dibandingkan tahun )/█(jumlah kunjungan pasien yang memerlukan
dengan jumlah kunjungan pasien ke pemeriksaan @laboratorium di Puskesmas@dalam kurun
puskesmas keseluruhan waktu satu tahun) x 100%
JUMLAH 194.63
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 91.91
KETERANGAN
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
HASIL PENILAIAN :


GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PU
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93 5
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65
1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5

OMPOK PUSKESMAS
HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan k
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran m
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
10 manajemen
da sumbu x cakupan kegiatan dan
berada pada kudran mana

PKP Bulanan 2022 PKM SIMPENAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Bulanan 2022 PKM SIMPENAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2021

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang persen 0 0 #DIV/0! x

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen 0 0 #DIV/0! x

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen 0 0 #DIV/0! x

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen 0 0 #DIV/0! x

4 Cakupan Kunjungan Bayi persen 0 0 #DIV/0! x

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen 0 0 #DIV/0! x

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen 173 150 86.71 x

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 59 43 72.88 72.8813559

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 6 5 83.33 83.3333333

4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 6 6 100.00 100

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali/ 96 96 100.00 X

5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 413 400 96.85 X

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah 12953 5876 45.36 X

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Presentas 7 7 100.00 X

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentas 106 81 76.42 X

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/ 12 11 91.67 X

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 12 10 83.33 X

2 Prosentase penduduk terhadap akses air Persen 18914 16799 88.82 X

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah 7 7 100.00 X

5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen 465 435 93.55 X

6 Persentase cakupan pelayanan diare pada Persen 2562 2161 84.35 X

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen 3615 3305 91.42 X

PENYAKIT 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Persen 33459 30552 91.311754684838 X

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen 16179 13150 81.278200135979 X

6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG Persen 839 810 96.54 X

7 Cakupan BIAS Td Persen 2056 2021 98.30 X

8 Cakupan BIAS MR Persen 1075 1011 94.05 X

TOTAL UKM ESENSIAL #DIV/0!

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang lansia 14 14 100.00 X

7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Persen 5 5 100.00 X

TOTAL UKM PENGEMBANGAN 93.62

2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan :

2. Rawat jalan gigi mulut Persen 2,201 1,116 50.70 X

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen 90 71 78.89 X

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Persen 73 73 100.00 X

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Persen 6 6 100.00 X

3 Persentase kesesuaian obat dengan Persen 100 107.58 107.58

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata

100% vit. A Biru (6-11 bln) Feb+Agustus

eografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2022

1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 x

KESEHATAN IBU DAN ANAK #DIV/0!

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN TAHUN 2021

Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen

Sasaran Pencapaian Persentase Target Kesenjangan

4366 4366 100.00 100%

8501 8501 100.00 100%

1491 830 55.67

168 147 87.50 95%

173 150 86.71 90%

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000