FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS NOGOSARI SEMESTER 2 (DUA) 2022

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB
KESEHATAN SASARAN VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UK ESENSIAL
M1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU 99.92%
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 524 490 93.51%
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga persen (%) 515 451 87.66%
3 Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 109 144 132.72%
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 515 464 90.18%
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas persen (%) 470 449 95.53%
B Kesehatan
KESEHATAN ANAK 87.85%
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 503 451 89.75%
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN persen (%) 503 461 91.74%
3 Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 75 39 52.00%
4 ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 503 502 99.90%
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 2552 2702 105.88%
C KELUARGA BERENCANA 0 0
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 12116 8549 70.56%
JUMLAH KIA/KB 86.11%
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Persen (%) 524 490 93.51%
Darah (TTD) minimal 90 tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Persen (%) 451 451 100.00%
Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Persen (%) 565 349 61.77%
Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 4945 4351 87.99%
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 4351 4253 97.75%
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 4970 4970 100.00%
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Persen (%) 4548 4548 100.00%
Vitaim A Dosis Tinggi
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 Persen (%) 1697 1697 100.00%
tahun mendapatkan TTD
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Persen (%) 102 102 100.00%
mendapat Makanan Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Persen (%) 86 86 100.00%
Tambahan
JUMLAH GIZI 94.10%
3 PROMKES
1 Penyuluhan PHBS pada: kali 63 63 115.00%
1. Keluarga
2.
Sekolah
3. Tempat-tempat Umum

1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 25 45 180.00%

2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 49 49 100.00%
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 20 16 80.00%
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 36 36 100.00%
Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 22383 22383 100.00% 100.00%
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di Kali/frekuen si 36 36 100.00% 100.00%
dalam gedung Puskesmas penyuluhan
kelompok

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Gedung/bua h 16 16 100.00% 100.00%

(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 30 45 150.00% 150.00%
Kunjungan rumah rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah 22098 22655 102.52% 102.52%
Tangga ber
PHBS
 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Persentase 13 13 100.00% 100.00%
dilihat melalui Persentase (%) Strata Desa/Kelura
Desa/Kelurahan Siaga Aktif han Siaga
Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Persentase 104 104 100.00% 100.00%
Persentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di strata
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama dan
Mandiri) Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali/Frekue 30 30 100.00% 100.00%

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor nsi

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 30 20 66.67% 66.67%

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang 390 390 100.00% 100.00%
Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Jumlah jenis 50 50 100.00% 100.00%
informasi) media
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah 13 13 100.00% 100.00%
tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelura
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, han yang
MMD) ) dilakukan
pendamping
an SMD,
MMD
selama satu
tahun.

JUMLAH PROMKES 102.63%

4 KESEHATAN 1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang Persen (%) 73536 73536 100.00%
LINGKUNGA layak (jamban sehat)
N

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Persen (%) 73536 73536 100.00%
yang berkualitas (memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 13 13 100.00%
4 Persentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap Persen (%) 87 87 100.00%
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
JUMLAH KESLING 100.00%
5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT 1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 177 177 100.00%
MENULAR
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 19 19 100.00%

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Persen (%) 19 7 36.84%

Kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi Persen (%) 542 484 89.30%
HIV
5 Persentase cakupan penemuan penderita Persen (%) 1 0 0.00%
pneumonia balita
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Persen (%) 993 183 18.43%
semua umur
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 183 183 100.00%
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Persen (%) 542 484 89.30%
Ibu Hamil
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 4 4 100.00%

10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Persen (%) 1 1 100.00%

penderta kusta
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persen (%) 22098 20848 94.34%
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas
12 Jentik
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 1 0
JUMLAH P2 TULAR 69.02%
Penyakit 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Persen (%) 15228 11160 73.29%
Tidak Menular Usia Produktif
 Penyakit
Tidak Menular
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Persen (%) 13 13 100.00%
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 7080 5873 82.95%
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Persen (%) 209 191 91.39%
Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan Persen (%) 0 0
mendapatkan pelayanan kesehatan
JUMLAH PTM 69.53%
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
DAN 1 Cakupan BCG Persen (%) 503 485 96.42%
IMUNISASI
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 503 537.0 106.76%
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 503 494.0 98.21%
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 503 498.0 99.01%
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 503 535.0 106.36%
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 1092 1049 96.06%
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 2127 2021 95.02%
8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 1108 1057 95.40%
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 542 620 114.39%
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Persen (%) 13 13 100.00%
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon Persen (%) 26 26 100.00%
(SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 6 6 100.00%
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 1 1 100.00%

JUMLAH SURVEILANS 100.59%

TOTAL UKM ESENSIAL 88.85%
UK PENGEMBANGAN
M1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 16 8 50.00%
Tradisional
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% 16 7 43.75%
penyehat
tradisional
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan T; 70%, 13 13 100.00%
Keluarga (TOGA) puskesmas
JUMLAH KESTRAD 64.58%
2 Kesehatan 1 Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran Persen (%) 42 38 90.48%
Olahraga jasmani
JUMLAH KESOR 90.48%
3 Kesehatan 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang pos UKK 13 5 38.46%
Kerja terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
JUMLAH KESJA 38.46%
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Persen (%) 5861 5939 101.33%
Lansia kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang orang 3018 2918 96.70%
mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang lansia 2844 3021 106.24%
mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 34 34 100.00%

JUMLAH LANSIA 101.07%

5 Upaya 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Persen (%) 50 50 100.00%
Kesehatan melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Sekolah
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Persen (%) 11 11 100.00%
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
JUMLAH UKS 100.00%
6 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%) 7 7 100.00%
Gigi
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di Persen (%) 50 50 100.00%
SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Persen (%) 491 491 100.00%
Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Persen (%) 1027 839 81.69%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
JUMLAH KES GILUT 95.42%
TOTAL UKM PENGEMBANGAN 81.67%
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan :
( Puskesmas
Non DTP) 1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 14355 12595 88%
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen (%) 80 73 91%
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1454 2269 156%
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 1892 129 7%
JUMLAH KUNJUNGAN PUSK RAWAT JALAN 85.47%
2 Rawat inap Kunjungan Rawat Jalan :
( Puskesmas 1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 14355 12595 88%
DTP)
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis Persen (%) 80 73 91%
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1454 2269 156%
4. Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 1892 129 7%
Kunjungan Rawat Inap 85.47%
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Persen (%) 248 248 100%
pasien rawat inap
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka Persen (%) 80 46 58%
penggunaan tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata hari 3 3.4 113%
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT 102.18% 118.89%
INAP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Persen (%) 22383 22383 100.00%
Gedung Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 11162 9006 80.68%
keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua Persen (%) 11162 9006 80.68%
kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai Persen (%) 28 28 100.00%
(KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan
rumah .
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 10925 8787 80.43%
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada Persen (%) 209 191 91.39%
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 48 48 100.00%

7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Persen (%) 13 13 100.00%

Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persen (%) 1 1
keperawatan aktif
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS 91.65%
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 40 38 95%
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persen (%)
puskesmas :
100.00%

1.ISPA non pneumonia

3 2.
Persentase
Myalgia kesesuaian obat dengan formularium Persen (%) 443 443 1.100% 100.0%
nasional
3. Diare non spesifik 1. 147 2. 100%
JUMLAH PELAYANAN KEFARMASIAN 1. 2. 149 3. 98.19%
100%
PELAYANAN LABORATORIUM 147 3. 101
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 2. 14920% 19.1% 95.30%
3. 101
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM 95.30%
TOTAL UKP PUSKESMAS RAWAT JALAN 92.65%
TOTAL UKP PUSKESMAS RAWAT INAP 96.83%
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 87.73%
RAWAT JALAN
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 89.12%
RAWAT INAP
KETERANGAN
 1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
NILAI AKHIR PENILAIAN ADALAH
2
:
X Cakupan + X manajemen (dalam %)
2

NILAI AKHIR PENILAIAN PUSKESMAS RAWAT JALAN #VALUE!

NILAI AKHIR PENILAIAN PUSKESMAS RAWAT INAP #VALUE!
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS NOGOSARI SEMESTER 2 (DUA) 2022
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 7
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah analisa dan perumusan analisa dan analisa dan
masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya 10
kecil besar
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10

a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10

a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 10
mengirimkan ke Dinkes dan mendapat feedback dari mengirimkan mengirimkan tetapi mengirimkan dan
Dinkes tidak mendapat mendapat feedback
feedback dari Dinkes

JUMLAH 9.50
B. Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
/ Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh
• Status Perkawinan Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10
petugas (semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK
Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan
Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga
fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
b.3 Puskesmas mempunyai
• FC SK Kenaikan Struktur Organisasi yang jelas
Gaji Berkala Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
dan lengkap.
• Surat Keterangan Cuti ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada , 3 item (kurang Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai 10
seluruh petugas : sesuai kompetensi, sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan
kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan Ada , 1 item ( no.5) 10
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, 4)
wewenang, dan tanggung jawab :
- Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
- Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
- Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% ada
petugas
- Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar ya, seluruh unit
unit
- Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada ada
di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek 10
dengan cara : tersebut dan tepat waktu tersebut dan tepat tersebut dan tepat
waktu waktu
- penilaian DP3,
 - pemberian penghargaan,
- kesejahteraan petugas,
- pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi update input data update input data 10
SDM Kesehatan tidak update sebagian pada lengkap pada
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan data lengkap (keadaan 10
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes keadaan saja keadaan tidak lengkap dan kebutuhan
33 Tahun 2015 Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek 10
Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 10
kompetensi seluruh petugas : tidak lengkap lengkap
- Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
- Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 10
jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak lengkap lengkap
fungsional :
- Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan
Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
- Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
- Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh
pejabat fungsional;
- Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang
jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 10
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama 10
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dan lokasi

• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi

• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
b.14 Ada
• 0 =pembagian
tidak ada tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada ada 10
Puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10

JUMLAH 10.00
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Tidak ada Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada lengkap 10
keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, BKU)
Register /lembaran penutupan kas perbulan
.
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no tidak ada Ada, tapi tidak di tanda Ada, ditanda tangani langkap 10
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) tangani oleh KPA KPA, tapi tidak
dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Tidak melakukan Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan setiap 10
secara berkala bulan sekali triwulan bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Tidak membuat Membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan 10
Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun laporan bulanan dan bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
lalu, alokasi dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana tidak melaporkannya pendukung tidak pendukung tidak pendukung lengkap
kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan) ke Dinas Kesehatan lengkap serta tidak lengkap serta serta melaporkan ke
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kesehatan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10

Manajemen BMN/BMD

c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10

c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
terdiri dari:

A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
 F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 10

c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan tidak ada Ada 10

JUMLAH 10.00
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping

d. Hasil analisa di buat rencana intervensi

c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 10.00
E. Manajemen Data dan informasi
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi 10
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak Lengkap termasuk 10
Kesehatan disertakan dengan rencana lima tahunan
perencanaan dan rencana
peningkatan SDM pengembangan SDM
pengelola data dan pengelola data dan
informasi informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 10
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait

d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di

wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 7
Puskesmas tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 7
Teknologi eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak Desiminasi data dan 7
sudah didesiminasikan hanya dalam bentuk informasi
manual tetapi
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial tidak ada Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun lengkap dan update 7
media) akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 7
JUMLAH 8.13
F. Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap 7
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , perencanaan dokumen program dokumen program POA 5 th,POA 1 th,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan program RUK, RPK, analisis
masalah , RUK, RPK situasi, identifikasi
masalah, perumusan
masalah , prioritas
masalah, mencari akar
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 penyebab
ada lengkap masalah 7
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , dokumen dokumen
Laboratorium ) dan PIS PK ) dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga

f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100% 7
keluarga keluarga keluarga

f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 10
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan 9
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
kembangnya keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
tidak di terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
keluarga keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 10
keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 % 7
keluarga keluarga keluarga
JUMLAH 8.33
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 10
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak disosialisasikan, ada
ada kesesuaian dengan ada kesesuaian kesesuaian dengan
visi misi Puskemas, ada dengan visi misi visi misi Puskemas,
penggalangan Puskemas, ada dipahami, ada
komitmen. penggalangan penggalangan
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
komitmen. Ada Tim Mutu,
komitmen. 10
ditetapkan, tidak disertai ditetapkan, disertai ditetapkan, disertai
uraian tugas dan uraian tugas dan uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak tanggung jawab, tidak tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis ada kejelasan garis kejelasan garis
tanggung jawab dan tanggung jawab dan tanggung jawab dan
jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam jalur koordinasi dalam
struktur organisasi struktur organisasi struktur organisasi
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman atau Ada pedoman mutu, 10
manual mutu, tidak manual mutu, sudah ditetapkan oleh kepala
ditetapkan ditetapkan, tetapi tidak puskesmas disertai
ada bukti kegiatan bukti kegiatan
penyusunan pedoman penyusunan pedoman
mutu mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ program Ada rencana/ program 10
Puskesmas tahunan peningkatan tahunan peningkatan tahunan peningkatan
mutu, tidak ada bukti mutu, ada bukti mutu, ada bukti proses
proses penyusunan, proses penyusunan, penyusunan, sudah
belum ada implementasi sudah diimplementasikan,
diimplementasikan, disertai bukti
tidak disertai bukti implementasi.
implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 7
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun rencana dengan
beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan dalam
dalam pembuktian pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak tidak lengkap sesuai
Dilaksanakan Dilaksanakan sesuai 10
tidak ada rencana sesuai rencana rencana namun rencana dengan
beberapa dokumen dokumen yang
yang dipersyaratkan dipersyaratkan dan
dalam pembuktian pembuktian lengkap.
tidak lengkap

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP
dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)

g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 7
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 7
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 4
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai 7
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 7
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 10
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dan tidak dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium 7.
Cakupan Pemeriksaan
Reagensia Mutu
esensial selalu Internal
tersedia (PMI)
dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 10

1.Memberi penjelasan kepada pasien

2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai (
via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen 5.Terdapat
dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan 7

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen ,

masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah
benar dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat

( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik,
timbangan eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 7
dilakukan dan
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 7
profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) dilakukan dan
dokumen lengkap
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa

melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH 8.00
TOTAL 91.37%
9.13690476190476

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan
Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan
menjadi :
HASIL PENILAIAN :

(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5

(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : NOGOSARI
TAHUN PENILAIAN : SEMESTER 2 (DUA) 2022