1

VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) NON RAWAT IN

TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS SINDANGWANGI

SE
TARGET
NO KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAI CAKUPAN
(1 Tahun)
SASARAN AN (5/4x100%)
1 2 3 5 6 7 8
1 Penilaian Cakupan Kegiatan :
A. UKM Esensial :
1.  Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K6 100 % 496 509 102.62
2. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 99 % 473 493 104.23
Kesehatan (Pn)
3. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 % 99 99 100.00
4. Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (Kf3) 99 % 473 492 104.02
5. Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas 98 % 473 491 103.81
Kesehatan (Pf)
b.  Kesehatan Anak
1. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100 % 451 490 108.65
2. Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 100 % 451 490 108.65
Lengkap)
3. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 100 % 68 68 100.00
ditangani
4. Cakupan Kunjungan Bayi 99 % 434 467 107.60
5. Cakupan Pelayanan Anak Balita 99 % 1,746 1,809 103.61
c.  Keluarga Berencana
1. Cakupan Peserta KB Aktif 75 % 6,903 5,808 84.14
JUMLAH 102.48
2.  Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah 97 % 507 456 89.94
(TTD) minimal 90 tablet
2. Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi 58 % 490 397 81.02
Menyusu Dini (IMD)
3. Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 55.00 % 635 481 75.75

4. Persentase Balita Ditimbang (D) 87.50 % 2,456 2,319 94.42

5. Persentase Balita Naik Timbangan (N) 77.50 % 2,319 1,928 83.14
6. Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 % 2,456 2,456 100.00
7. Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 87.50 % 2,093 1,979 94.55
A Dosis Tinggi
8. Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 35 % 1,972 1,972 100.00
mendapatkan TTD
9. Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 80 % 18 18 100.00
mendapat Makanan Tambahan
10. Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 85 % 33 33 100.00

JUMLAH 91.88
3. Promosi Kesehatan
a.  Penyuluhan PHBS
1) Penyuluhan PHBS keluarga 100 % 5,845 5,845 100.00
2) Penyuluhan PHBS di Sekolah 100 % 34 34 100.00
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 % 3 3 100.00
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 96 Kali 96 96 100.00
b. Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5 % 21,764 480 2.21
c.  Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 100 % 96 96 100.00
gedung Puskesmas
d.  Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan 100 % 11 11 100.00
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).

e. Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 50 % 1,087 130 11.96

rumah
 2

f.  Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 65 % 9,142 4,355 47.64

g.  Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60 % 10 10 100.00
melalui presentase (%) Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h.  Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) 65 % 54 52 96.30

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)
i.  Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 12 Kali 12 12 100.00
Camat dan Lintas Sektor
j.  Penggalangan Kemitraan 1 Kali 1 1 100.00
k. Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 1 Kali 1 1 100.00
l. Penggunaan Media KIE (menyebarluasan informasi) 5 Media 5 5 100.00
m. Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 100 % 10 10 100.00
Kesehatan
JUMLAH 84.88
4.    Kesehatan Lingkungan
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak 100 % 32,043 32,043 100.00
(jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang 100 % 32,043 31,938 99.67
berkualitas (memenuhi syarat) / layak

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 % 10 10 100.00

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 80 % 9,137 7,126 77.99

sarana air bersih, pasar sehat, TPU dan TPM

5 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 100 % 1 1 100.00

pasar sehat

6 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TTU 75 % 46 43 93.48

yang diperiksa dan TTU yang memenuhi syarat

7 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPM 75 % 25 22 88.00

yang diperiksa dan TPM yang memenuhi syarat

8 Jumlah desa stop buang air besar sembarangan / desa 100 % 4 4 100.00
ODF

JUMLAH 82.39
5.    Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a.    Penyakit Menular
      1. Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 % 316 753 238.29
2. Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 % 59 35 59.32
3. Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Semua 90 % 18 18 100.00
Kasus TB
4. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi 100 % 524 491 93.70
HIV
5. Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 % 315 378 120.00
6. Persentase balita yang diperiksa dan ditatalaksana 100 % 315 378 120.00
standar
7. Jumlah kematian balita karena pneumonia 0 % - - 0.00
8. Cakupan penemuan kasus diare pada kasus semua 100 % 865 353 40.81
umur
9. Jumlah Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 buah 1 1 100.00
10. Cakupan penemuan kasus diare balita 100 % 294 45 15.31
11. Cakupan kasus diare balita yang ditatalaksana 100 % 2 2 100.00
sesuai standar
12. Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada 100 % 496 495 99.80
Ibu Hamil
13. Persentase bayi yang mendapat HBIG < 24 jam 65 % 6 6 100.00
14. Jumlah bayi usia 9-12 bulan dan ibu HBsAg reaktif >90 89 % 6 6 100.00
yang melaksanakan DDHB
15. Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka 95 % 100 100 100.00
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
 3

16. Cakupan Tatalaksana kasus Filariasis 100 % - - 0.00

17. Cakupan Sekolah Bebas Jentik 1 sekolah 1 3 300.00
18. Cakupan case fatality rate (CFR) DBD <1 1 % 1 - 0.00
19. Cakupan Incidence Rate (IR) DBD <49 48 % 294 10 3.40
20. Cakupan pemberian obat dan pencegahan massal 90 % 6,030 6,030 100.00
(POPM) Kecacingan
21. Cakupan tatalaksana gigitan hewan penular rabies 100 % 3 3 100.00

22. Pelaksanaan surveilans migrasi malaria 100 % - - 0.00

23. Pemeriksaan laboratorium cacingan untuk ibu hamil 100 % - - 0.00
anemia
JUMLAH 82.20
b.    Penyakit Tidak Menular
     1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 100 % 20,031 20,031 100.00

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia 15 80 % 25,242 23,349 92.50

Tahun ke atas
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada Penderita 100 % 4,420 4,420 100.00
Hipertensi
4. Cakupan Pelayanan kesehatan pada penderita 100 % 353 353 100.00
Diabetes Melitus
5. Cakupan deteksi dini Kanker Payudara dan Kanker 80 % 2,326 377 16.21
Serviks
6. Cakupan Pelayanan Konseling Upaya Berhenti 100 % 10 10 100.00
Merokok (UBM)
7. Cakupan Sekolah dengan Penerapan Kawasan 50 % 17 17 100.00
Tanpa Rokok (KTR)
8. Cakupan Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM 100 % 1 1 100.00
9. Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos 100 % 10 10 100.00
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
10. Cakupan Pelayanan kesehatan pada Orang dengan 100 % 38 38 100.00
Gangguan Jiwa Berat
11. Cakupan kegiatan deteksi dini Penyalahgunaan 100 % - - 0.00
NAPZA
12. Cakupan Pelayanan Penderita Depresi 20 % - - 0.00
13. Cakupan Pelayanan Penderita Penderita GME 20 % - - 0.00
14. Cakupan Pelayanan penderita pasung yang 100 % - - 0.00
dibebaskan dan mendapatkan pelayanan
Kesehatan
15. Cakupan Kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera 100 % 32,517 13,007 40.00
Pendengaran dan Penglihatan
16. Cakupan Cakupan Pelayanan Penanganan 100 % 65 7 10.77
Penderita Katarak
JUMLAH 59.97
6.    Imunisasi dan Surveilans
a.    Pelayanan Imunisasi Dasar
      1 Cakupan BCG 95 % 451 486 107.76
2 Cakupan HB0 95 % 451 470 104.21
3 Cakupan DPT-HB-Hib1 95 % 451 476 105.54
4 Cakupan DPT-HB-Hib2 95 % 451 488 108.20
5 Cakupan DPT-HB-Hib3 95 % 451 498 110.42
6 Cakupan Polio 1 95 % 451 477 105.76
7 Cakupan Polio 2 95 % 451 479 106.21
8 Cakupan Polio 3 95 % 451 478 105.99
9 Cakupan Polio 4 95 % 451 476 105.54
10 Cakupan Campak -Rubella (MR) 95 % 451 466 103.33
11 Cakupan BIAS DT 95 % 506 499 98.62
12 Cakupan BIAS Td 95 % 1,006 991 98.51
13 Cakupan BIAS MR 95 % 506 503 99.41
14 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1+ 95 % 496 522 105.24
15 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95 % 496 502 101.21
16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child 100 % 10 10 100.00
Immunization (UCI)
17 Cakupan IDL 93 % 451 447 99.11
18 Cakupan Booster MR 70 % 479 457 95.41
19 Cakupan DPT-Hb-Hib 70 % 479 441 92.07
20 Cakupan Inactivated Poliovirus Vaccine (IPV) 90 % 451 428 94.90
JUMLAH 146.25
 4

b.    Surveilans
     1 Cakupan kelengkapan Sistem Kewaspadaan Dini 100 % 52 52 100.00
dan Respon (SKDR)
2 Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 80 % 12 12 100.00
3 Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 90 % 12 12 100.00
4 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 % 1 1 100.00

5 Cakupan ketepatan Sistem Kewaspadaan Dini dan 100 % 52 52 100.00

Respon (SKDR)
6 Cakupan penemuan AFP (Surveilans AFP) 1 100 % - - 0.00
kasus/puskesmas
7 Cakupan CBMS (Surveilans Campak) 5 100 % - - 0.00
kasus/puskesmas
JUMLAH 100.00
B.  UKM Pengembangan :
1.  Kesehatan Tradisional
a. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 % 10 10 100.00
b.  Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 % 5 - 0.00
c.  Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan 100 % 5 - 0.00
Keluarga (TOGA)
JUMLAH 33
2. Kesehatan Olahraga
a. Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100 % 11 11 100.00
b. jasmani
Persentase Anak SD yang diperiksa kebugaran jasmani 100 % 456 165 36.18
JUMLAH 68.09
3. Kesehatan Kerja
a. Pembentukan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) baru di 1 Pos UKK 1 1 100.00
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Pembinaan ke pos UKK di wilayah kerja puskesmas 100 % 3 3 100.00
c. Puskesmas yang melaksanakan K3 di fasilitas pelayanan 100 % 1 1 100.00
kesehatan
JUMLAH 100.00
4.   Kesehatan Usia Lanjut
a. Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan 96 % 7,034 7,034 100.00
sesuai standar (kelompok usia 60+ 70th)
b.  Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang 100 % 5,017 5,017 100.00
mendapat pelayanan
c.  Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang 88 % 2,017 2,017 100.00
mendapat pelayanan
d.  Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 % 10 10 100.00
5.  Upaya Kesehatan Sekolah
a. Cakupan Murid Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 % 491 491 100.00
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan (kelas 1)

b.  Cakupan Murid Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 % 639 639 100.00
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan ( kelas
7)

c. Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100 % 491 491 100.00
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
d.  Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 % 639 639 100.00
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
e. Cakupan Murid Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 % 981 981 100.00
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan ( kelas
10)

f. Cakupan Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 % 981 981 100.00

melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 10)
JUMLAH 100.00
6.   Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 % 10 10 100.00
b.  Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI 100 % 22 22 100.00
 5

c.  Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 100 % 491 491 100.00
SD/MI
d.  Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan 100 % 117 30 25.64
Perawatan Kesehatan Gigi
e.  Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/RA 100 % 30 30 100.00

f.  Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 100 % 812 812 100.00
TK/RA
JUMLAH 87.61
C. UKP :
    
1.   Puskesmas Non Ranap
   
a.   Rawat Jalan
1) Cakupan angka kontak peserta JKN 150 %/mil/Bln 38,618 49,001 1268.86
2)  Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik ≤2 2 % 56 6 107.14

3)  Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 % 20,443 18,754 91.74
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

4)  Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 4 % 870 130 14.94

5) Cakupan kunjungan UGD 15 % 870 180 20.69
6) Cakupan Peserta prolanis rutin berkunjung ke 50 %/Bln 2,139 2,127 99.44
puskesmas
JUMLAH 267.14
D. Pelayanan Perkesmas :
    
1.   Dalam Gedung
   
a.   Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 % 840 840 100.00
2.   Luar Gedung
a.   Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep 80 % 672 672 100.00
b.   keluarga
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 % 362 362 100.00

c.   Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III 100 % 35 35 100.00
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah
d.   Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 % 45 45 100.00
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
e.   Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 % 30 30 100.00
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
f.   Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 25 % 840 840 100.00
g.   Cakupan masyarakat mendapat Askep Komunitas 25 % - - 0.00
h.   Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 25 % - - 0.00
aktif
JUMLAH 87.50
E. Pelayanan Kefarmasian
1.   Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100.0 % 45 40 88.89
2.   Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas: 80 % 11 11 97.35
1. ISPA non
pneumonia
2. Myalgia 94 % 15 14 95.33
3. Diare non spesifik 92 % 18 18 100.00
3.   Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 % 45 40 88.89
JUMLAH 156.82
F. Pelayanan Laboratorium
1.   Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 20 % 21,764 5,379 24.72
JUMLAH 25
JUMLAH TOTAL 80.54
 6

SKESMAS (PKP) NON RAWAT INAP

N 2022
S SINDANGWANGI

SEBELUM VERIFIKASI SESUDAH VERIFIKASI

KESEN TARGET PENCAPAI CAKUPAN KESENJA
JANGAN
KINERJA KINERJA
SASARAN AN (5/4x100%) NGAN
9 10 11 12 13 14 15

-2.62 102.62 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-5.23 105.28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-5.02 105.07 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-5.81 105.92 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-8.65 108.65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-8.65 108.65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-8.60 108.69 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-4.61 104.65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9.14 112.18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

105.61 #DIV/0! #DIV/0!

7.06 92.72 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-23.02 139.69 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.75 137.72 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-6.92 107.91 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-5.64 107.28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-7.05 108.06 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-65.00 285.71 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.00 125.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-15.00 117.65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

132.17 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 104.17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.79 44.11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

38.04 23.92 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 7

17.36 73.29 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-40.00 166.67 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-31.30 148.15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 833.33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 10000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 10000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 2000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1,499.60 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.33 99.67 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.01 97.49 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-18.48 124.64 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-13.00 117.33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

92.39 #DIV/0! #DIV/0!

-138.29 238.29 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40.68 59.32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.00 111.11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6.30 93.70 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.00 120.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.00 120.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

59.19 40.81 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

84.69 15.31 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.20 99.80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-35.00 153.85 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-11.00 112.36 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-5.00 105.26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 8

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-299.00 30000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.90 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
44.60 7.09 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.00 111.11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1,377.74 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-12.50 115.63 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

63.79 20.26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-50.00 200.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

60.00 40.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

89.23 10.77 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

67.92 #DIV/0! #DIV/0!

-12.76 113.43 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-9.21 109.70 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.54 111.10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-13.20 113.90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-15.42 116.23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.76 111.33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-11.21 111.80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.99 111.56 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.54 111.10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-8.33 108.76 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-3.62 103.81 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-3.51 103.69 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-4.41 104.64 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-10.24 110.78 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-6.21 106.54 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-6.11 106.57 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-25.41 136.30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-22.07 131.52 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-4.90 105.44 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
159.16 #DIV/0! #DIV/0!
 9

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.00 125.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-10.00 111.11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

109.03 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

33 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

63.82 36.18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
68.09 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 10000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10,000.00 #DIV/0! #DIV/0!

-4.40 104.60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-11.60 113.12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100.00 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 10

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

74.36 25.64 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

87.61 #DIV/0! #DIV/0!

-1118.86 845.91 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-105.24 5639.10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8.26 91.74 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-10.94 373.56 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-5.69 137.93 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-49.44 198.88 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1,214.52 #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-20.00 125.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-75.00 400.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

128.13 #DIV/0! #DIV/0!

11.11 88.89 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-17.35 121.68 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-1.33 101.42 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

-8.00 108.70 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11.11 88.89 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
169.86 #DIV/0! #DIV/0!

-4.72 123.58 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

124 #DIV/0! #DIV/0!
13.46 144.77 0.00 #DIV/0! #DIV/0!

Sindangwangi, 07 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sindangwangi

Hj. Neneng Nani Suryani, SST

 11

NIP. 19790316 200012 2 002

 INSTRUMEN PKP MANAJEMEN NON RAWAT INAP TAHUN 2022
SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Penilaian Manajemen Puskesmas :
A.  Manajemen Umum Puskesmas
1.   Mempunyai Rencana Lima Tahunan yang selaras dengan Renstra Tidak punya Punya dan Sesuai 10
Dinkes

2.   Ada RUK , disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan melalui Tidak Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa 10
analisa situasi dan perumusan masalah menyusun perumusan masalah perumusan masalah dan perumusan masalah

3.   Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10
4.   Melaksanakan lokakarya mini bulanan menyusun
Tidak < 6 kali /tahun 6-11 kali/tahun 12 kali/tahun 10
5.   Melaksanakan lokakarya mini tribulanan melaksanakan
Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
6.   Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya dan disampaikan ke melaksanakan
Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan dan 10
Dinas kesehatan Kabupaten mengirimkan tetapi tidak mendapat mendapat feedback dari
feedback Dinkes Kab
JUMLAH 10.00 0.00
B. Manajemen Sumber Daya
1.   Membuat Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) pegawai yang diisi secara Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10
lengkap
2.   Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10
dibuktikan dengan
Pegawai Negeri arsip):
Sipil :
·  SK CPNS;
·  STTP Prajabatan/Diklat Dasar;
·  SK PNS;
·  SK Konversi NIP (tentatif);
·  Berita Acara Pengambilan Sumpah PNS;
·  Kartu Pegawai/Kartu Pegawai Elektronik;
·  Kartu Peserta TASPEN;
·  Kartu Peserta BPJS atau asuransi lainnya;
·  Kartu NPWP;
·  Kartu Istri / Kartu Suami (tentatif);
·  SK Kenaikan Pangkat lengkap hingga pangkat terakhir;

·  SK jabatan struktural lengkap dengan Berita Acara Pengambilan

Sumpah Jabatan (khusus untuk pejabat Pengawas);
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
·  SK Jabatan Fungsional lengkap dengan kenaikan jenjang hingga
jabatan terakhir dilengkapi penetapan angka Kredit (khusus pejabat
fungsional);

·  SK Penugasan/Perpindahan (tentatif);
·  Surat Pemberitahun KGB;
·  SK Peninjauan Masa Kerja (tentatif);
·  Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan
transkip nilai);
·  STTPP Diklat Kepemimpinan (khusus pejabat pengawas);
·  STTPP Diklat Fungsional (khusus pejabat fungsional);
·  STTPP/ Sertifikat Diklat Teknis/Seminar/Lokakarya/
Simposium/Workshop;
·  SK Tugas Belajar (tentatif)
·  SK Izin Belajar (tentatif)
·  PPK PNS 2 tahun terakhir
·  Kartu Keluarga dilengkapi KTP/KTA
·  Akta Nikah/ Akta Cerai (tentatif)
·  Sertiikat Penghargaan
Non Pegawai Negeri Sipil :
·  SK Pengangkatan PTT/Kontrak dari pertama sampai terakhir;
·  Surat Tugas dari pertama sampai terakhir;
·  Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan
transkip nilai);
·  Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
·  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
·  Kartu Keluarga dilengkapi KTP/KTA;
·  Surat Nikah;
·  Surat Cerai;
·  Akta Nikah/ Akta Cerai (tentatif)
·  STTPP/ Sertifikat Diklat Teknis/Seminar/Lokakarya/
Simposium/Workshop;
·  Sertifikat Penghargaan;
3.   Terpampang Bagan Struktur Organisasi Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
4.   Terpampang uraian tugas semua pegawai/petugas berdasarkan jabatan, Tidak ada Ada, lengkap 10
tanggung jawab dan kompetensinya.
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
5.   Setiap pegawai/petugas menyusun rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada, lengkap 10
sesuai dengan jabatan, wewenang dan tanggung jawab
6.   Melaksanakan upaya-upaya penegakan disiplin Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek tersebut 7
dan tepat waktu dan tepat waktu dan tepat waktu
·    penilaian PPKPNS,
·    pemberian penghargaan,
·    kesejahteraan petugas,
·    pemberian sanksi
7.   Melaksanakan input data pada sistem informasi data SDM Kesehatan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan keadaan update input data lengkap 10
keadaan saja tidak lengkap, belum tersedia pada aplikasi
dalam bentuk dokumen lain

8.   Memiliki data terbaru (tahun berjalan) keadaan dan kebutuhan pegawai tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan keadaan data lengkap (keadaan dan 10
pada aplikasi renbut SDMK versi 4.0 keadaan saja tidak lengkap, belum tersedia kebutuhan Nakes/Non Nakes,
dalam bentuk dokumen lain PNS/Non PNS) dan tersedia
dalam bentuk dokumen

9. Memiliki rencana peningkatan kompetensi pegawai tidak ada Hanya 1 dokumen Ada 2 dokumen tapi belum Ada 2 dokumen dan lengkap 10
lengkap
·   Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
·   Rencana Diklat 5 tahunan
10. Memiliki data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri dan Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama, belum Ada, jumlah dan nama, 10
sarana kesehatan di wilayah kerjanya. update lengkap dan update
11. Memiliki data institusi pendidikan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi 10

JUMLAH 9.73 0.00

C.  Manajemen keuangan dan BMD/BMN
1.   Melaksanakan pencatata dan pendokumentasian administrasi keuangan Tidak ada/ Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen ada, lengkap 10
meliputi: BKU Penerimaan dan Pengeluaran; LRA; Berita Acara tidak lengkap
Pemeriksaan Kas; Register Penutupan Kas; Buku Pajak; Kartu Kendali;
Register SPP, SPM dan SP2D; Buku Bank; Buku Rincian Objek; Buku
Keluar Masuk Barang; LO; LPE; Neraca; CaLK;

2.   Melaksanakan pemeriksaan kas per triwulan yang dituangkan dalam Tidak ada/ ada, lengkap 10
Berita Acara; tidak lengkap
3.   Melaksanakan penatausahaan keuangan Dana Kapitasi Jaminan Tidak Melaksanakan setiap bulan 10
Kesehatan Nasional; Melaksanakan
4.   Mempertanggungjawabkan pengelolaan keuangan Dana Kapitasi Tidak membuat Membuat laporan bulanan dan 10
Jaminan Kesehatan Nasional dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
5.   Melaksanakan pemantauan aset Tidak ada, lengkap 10
Melaksanakan
6.   Melaksanakan pencatatan barang dalam bentuk: tidak ada buku Jika ada < 4 buku Jika ada 4 - 7 buku ada, lengkap 10
·     KIB A Bidang tanah
·     KIB B Alat dan Mesin
·     KIB C Bangunan
·     KIB D Jalan, irigasi dan jaringan
·     KIB E Aset tetap lainnya
·     KIB F Kontruksi dalam pengerjaan
·     KIR (Kartu Inventaris Ruangan)
·     Laporan Mutasi Barang Semesteran dan Tahunan

JUMLAH 10.00 0.00

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.   Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada < 4 komponen 4-7 komponen Ada, Lengkap 10
·  Merekap data survei;
·  Menganalisis data survei;
·  Membuat mapping dari hasil analisis data survei;
·   Membuat rencana intervensi hasil analisis data survei;
  
·   Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan intervensi;
  
·   Melakukan kerja sama dengan mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan
   intervensi;
·  Berinovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

2.   Memiliki data dan dokumen Desa/Kelurahan Siaga Aktif sebagai berikut: tidak ada 1 komponen 2-4 komponen Ada, Lengkap 10
·   Data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
·   SK Kepala Desa tentang Penetapan Strata Desa/Kelurahan Siaga
   Aktif;
·   Perencanaan peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
  
·     Jadwal Pembinaan;
·     Dukungan Anggaran
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
3.   Memiliki data Posyandu sebagai berikut; tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 10
·     Data strata Posyandu
·     SK Penetapan Strata Posyandu
·     Data Sasaran Program
·    Jadwal Pembinaan
4.   Memiliki data UKBM lain (SBH, Posbindu Lansia, Posbindu PTM, tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 10
Poskesdes dll.) sebagai
·     Data UKBM lain yangberikut:
dikembangkan;
·     Data Sasaran;
·     Jadwal Pembinaan;
·     Alokasi anggaran untuk intervensi;
JUMLAH 10.00 0.00
E.  Manajemen Data dan informasi
1.   Memiliki Pengelola Data dan Informasi yang lengkap dengan susunan Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung 7
meliputi Penanggung Jawab, Koordinator dan Anggota bertugas sebagai pengelola informasi ada tetapi hanya jawab, koordinator dan
data dan informasi berjalan sebagian Anggota

2.   Memiliki dokumen perencanaan pengembangan sistem informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk rencana 10
kesehatan yang lengkap, termasuk rencana lima tahunan dan rencana dengan perencanaan lima tahunan dan rencana
pengembangan SDM Pengelola Data dan Informasi. peningkatan SDM pengelola pengembangan SDM
data dan informasi pengelola data dan informasi

3.   Memiliki Sistem Informasi Puskesmas meliputi : Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 7
·   Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya terdokumnetasikan
 
·  Hasil Survei Lapangan
·  Laporan Lintas Sektor Terkait
·   Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
  
4.   Melaksanakan pelaporan Puskesmas dengan lengkap dan tepat waktu. Tidak lengkap Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap 10
dan tidak tepat lengkap lengkap
waktu
5.   Menyelenggarakan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknolohi Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 10
yang terintegrasi. eletronik

6.   Melaksanakan desiminasi data dan informasi Puskesmas dalam bentuk Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 10
manual dan elektronik. didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
7.   Menyebarluaskan data dan informasi Puskesmas melalui beberapa akun tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 10
sosial media secara lengkap dan up to date sosmed

JUMLAH 9.14 0.00

F.  Manajemen Program

1.   Melakukan analisis data kunjungan semua program (UKM Esensial, UKM tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5 7
Pengembangan, UKP, Perkesmas, Farmasi, Laboratorium) dan PIS PK perencanaan program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
dalam bentuk tabel/grafik. program analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah,
prioritas masalah, mencari
akar penyebab masalah

2.   Ketersediaan anggaran tidak Tersedia ada, lengkap 10

3.   Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10

4. Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7
5. Cakupan masing-masing indikator PIS-PK 7
5.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10
5.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10
5.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
5.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10
5.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
5.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
5.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
terlantarkan
5.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
5.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
5.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
5.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Indikator input :
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
8.00 0.00
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
1.   Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 10
dan tata nilai Puskesmas, mensosialisasikannya serta melakukan ditetapkan, tidak ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan, disosialisasikan,
penggalangan komitmen. disosialisasikan, tidak ada tidak ada kesesuaian dengan ada kesesuaian dengan visi
kesesuaian dengan visi misi visi misi Puskemas, ada misi Puskemas, dipahami, ada
Puskemas, ada penggalangan penggalangan komitmen. penggalangan komitmen.
komitmen.

2.   Memiliki Tim Mutu Puskesmas disertai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan,
dengan garis tanggung jawab dan koordinasi yang jelas dalam struktur tidak disertai uraian tugas dan
organisasi. tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan, 10
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, ada kejelasan
garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas

3.   Menetapkan pedoman atau manual mutu disertai bukti kegiatan Tidak ada Ada pedoman atau manual Ada pedoman atau manual Ada pedoman mutu, 7
penyusunannya. mutu, tidak ditetapkan mutu, sudah ditetapkan, tetapi ditetapkan oleh kepala
tidak ada bukti kegiatan puskesmas disertai bukti
penyusunan pedoman mutu kegiatan penyusunan
pedoman mutu

4.   Membuat rencana/program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas, Tidak ada Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan 7
dibuktikan dengan proses penyusunan dan bukti peningkatan mutu, tidak ada peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
pengimplementasiannya. bukti proses penyusunan, proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
belum ada implementasi diimplementasikan, tidak diimplementasikan, disertai
disertai bukti implementasi. bukti implementasi.

Indikator Proses
5.   Melaksanakan Audit Internal sesuai dengan auditplan dan dokumen yang Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana 7
dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana namun beberapa dokumen dengan dokumen yang
tidak ada yang dipersyaratkan dalam dipersyaratkan dalam
rencana pembuktian tidak lengkap pembuktian lengkap.

6.   Melaksanakan rapat Tinjauan Manajemen sesuai dengan perencanan Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana 7
dan dokumen yang dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana namun beberapa dokumen dengan dokumen yang
tidak ada yang dipersyaratkan dalam dipersyaratkan dan
rencana pembuktian tidak lengkap pembuktian lengkap.

Indikator Output
7.   Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
8.   Persalinan oleh tenaga kesehatan di faskes. <70% 70-79% > 80% 10
9.   Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 7
10. Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
11. Cakupan pelayanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
12. Cakupan pelayanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7

13. Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 7

14. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai standar, meliputi : Tidak ada ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 7
dokumen dan dokumen lengkap
1. Ada/Memiliki Kebijakan; tidak
2. Memiliki prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan
laboratorium;
3. Hasil Pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan;
4. Program Keselamatan
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan;
5. Laboratorium dikerjakan
oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman;
6. Kalibrasi dan validasi
alat laboratorium sesuai ketentuan;
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil;
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) Pelayanan Laboratorium
15. Melakukan Tahap Pra Analitik : Tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
dilakukan
·         Memberikan penjelasan kepada pasien
·         Ada dokumen penerimaan pasien
·   Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai
   
·        
    Terdapat dokumen penanganan spesimen
·         Terdapat dokumen pengiriman pasien
·         Ada dokumen penyimpanan specimen
16. Melakukan Tahap Analitik : Tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
·         Persiapan reagen dilakukan
·         Ada dokumen kalibrasi
·         Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
·         Ada dokumen pemeriksaan spesimen
·         Ada dokumen penyimpanan spesimen
17. Melakukan Tahap Pasca analitik : Tidak ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan 7
·         Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan dilakukan dokumen lengkap

·         Ada dokumen validasi hasil

 SKALA NILAI HASIL
NO 17. KEGIATAN 7
SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
·   Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
    pelaporan
   
18. Melakukan uji Profesiensi (Pemantapan Mutu External/PME) Tidak ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan dan 7
dilakukan dokumen lengkap
·   Kegiatan dilakukan secara periodic oleh pihak lain;
   
·   Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
   
    pemeriksaan;
   
·         Ada dokumen uji profesiensi
JUMLAH 7.67 0.00
H. Manajemen Kefarmasian
1.   Ada Apoteker penanggung jawab pelayanan kefarmasian. Bukan tenaga Tenaga kesehatan diluar Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker 7
kesehatan tenaga kefarmasian
2.   Memiliki minimal 2 (dua) orang tenaga kefarmasian yang telah mengikuti satu orang dua orang satu orang sudah mengikuti dua orang sudah mengikuti 0
pelatihan manajemen pengelolaan obat. pelatihan manajemen pelatihan manajemen
pengelolaan obat pengelolaan obat
3.   Tersedia ruang area pelayanan, meliputi ruang administrasi, ruang 1 ruang 2 ruang 3 ruang 4 ruang atau lebih 4
penyimpanan umum, ruang penyimpanan khusus, area persiapan dan
area penyerahan obat.
4.   Tersedia alat administrasi pengolahan data, meliputi komputer/laptop, 1 alat 2 alat 3 alat 4 alat 4
printer, aplikasi manajemen obat secara elektronik dan jaringan internet.
5.   Memiliki sarana pengamanan, meliputi alarm, trails, alat pemadam api 1 sarana 2 sarana 3 sarana 4 sarana 7
ringan, dan pintu yang memiliki kunci.
6.   Memiliki sarana penyimpanan, meliputi rak, lemari khusus 1 sarana 2 sarana 3 sarana 4 sarana atau lebih 7
narkotika/psikotropika, lemari es, pallet, thermometer ruangan.
7.   Melaksanakan aktivitas Perencanaan Obat, meliputi: tidak ada 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 7
aktifitas
·   Adanya SOP/Prosedur tertulis perencanaan obat;
   
·   Adanya SK Tim Perencanaan Obat Terpadu (TPOT);
   
   
·         Adanya rencana kerja TPOT.
   
8.   Melaksanakan aktivitas Penerimaan Obat, meliputi : 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 7
·         Adanya SOP/Prosedur tertulis penerimaan obat;
·         Adanya buku penerimaan obat;
·   Dilakukan pemeriksaan kesesuaian item obat dengan dokumen
    penerimaan oleh petugas;
   
·   Dilakukan pemeriksaan kondisi kemasan dan tanggal kadaluarsa
    oleh petugas.
   
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
9.   Melaksanakan aktivitas Penyimpanan Obat, meliputi: 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 7
·         Adanya SOP/Prosedur tertulis penyimpanan obat;
·   Ruang penyimpanan obat bersih, rapi, bebas dari binatang
    pengerat dan serangga, penerangan dan ventilasi sirkulasi udara
    memadai, dan tersedia ruang yang cukup untuk bergerak.

·   Obat rusak atau kadaluarsa disimpan terpisah;

   
·  
    Penataan stok memperhatikan tanggal kadaluarsa,
    dikelompokkan sesuai bentuk sediaan dan alfabetis.
10.    
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan obat, meliputi: 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 7
·   Adanya SOP/prosedur tertulis pencatatan dan pelaporan obat;
   
·   Adanya kartu stok setiap item obat dan diisi dengan benar;
   
   
·         Adanya laporan mutasi setiap bulan;
   
·        Menggunakan aplikasi elektronik;
·         Stok opname dilakukan secara periodik;
·   Adanya catatan tersendiri untuk obat rusak/kadaluarsa.
   
11. Melakukan pengembangan kompetensi tenaga kefarmasian dengan tidak ada 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 7
   
melaksanakan bimbingan teknis, pertemuan koordinasi dengan Dinas, aktifitas
atau mengikuti pelatihan.

12. Kegiatan farmasi klinik : 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 7
·  Pengkajian resep, penyerahan obat dan pemberian informasi obat
·  Pelayanan obat
·  informasi Konseling
·  Ronde/visite pasien (khusus puskesmas rawat inap)

·  Pemantauan dan pelaporan efek samping obat

·  Pemantauan terapi obat
·  penggunaan obat
JUMLAH
TOTAL 8.07 0.00

Sindangwangi, 04 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sindangwangi
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Hj. Neneng Nani Suryani, SST

NIP. 19790316 200012 2 002

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (cukup)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 91%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Cakupan Pelayanan #NAME? #NAME?

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.07 Kelompok II (sedang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala
MANAJEMEN 8.07 88.97 8.07 5.50 8.40 81 90 0.89

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #NAME? 0.4138
MANAJEMEN 88.97 4.1379

HASIL AKHIR : #NAME? #NAME?

Sindang 15 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sindang

Hj.Neneng Nani Suryani,S.ST

NIP. 19790316 200012 2 002
HASIL

hasil
89

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (cukup)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
SETELAH VERIFFIKASI DINKES
: tingkat pencapaian hasil > 91%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Cakupan Pelayanan #NAME? #NAME?

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah
MANAJEMEN 0.00 0.00 0.00 0.00

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #NAME? 0.4138
MANAJEMEN 0.00 4.1379

HASIL AKHIR : #NAME? #NAME?

ta-rata ≥ 85%
ta-rata 55%-84%
ta-rata < 55%
10 100
atas bawah atas skala hasil
5.40 0 80 - 0
 27

VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) NON RAWAT INAP

TAHUN 2022
UPT PUSKESMAS SINDANGWANGI

SEBELUM VERIFIKASI
TARGET
NO KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAI CAKUPAN KESEN
(1 Tahun)
SASARAN AN (5/4x100%) JANGAN
1 2 3 5 6 7 8 9
F. Pelayanan Laboratorium
1.   Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 20 % #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
28