PKP Cinunuk 2022

PEN
KI
PEMERINTAH KAB
UPT PUSKES
DATA PUS
DASAR
COVE CAK
R
DEFINISI
OPERASIONAL
REKAP HA
P
PENILAIAN
KINERJA
MERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINUNUK TAHUN 2021
PUSKESMAS
CAKUPAN
PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
EKAP HASIL AKHIR

PKP
GRAFIK
HASIL PKP
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS CINUNUK

TAHUN 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
BACK
TO
MEN
U
PROGRAM KIA/KB PELAYANAN RAWAT
JALAN
PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

FARMASI
PROGRAM KESLING
PELAYANAN PERKESMAS
PROGRAM P2P , PTM, IMUNISASI

& SURVEILAN
UKP ALL
UKM ALL
PROGRAM UKM
PENGEMBANGAN
DATA DASAR
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
DATA DASAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Cinunuk
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com
Desember 2021
2021
dr. Hj Yan Elfi

19780103 200904 2 006
Pembina/IV A
Kepala UPT Puskesmas
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Persen (%) 1,570 1,483 94.46 100 94.46
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Persen (%) 1,499 1,355 90.39 100 90.39
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Persen (%) 314 321 102.23 100 102.23
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap Persen (%) 1,499 1,399 93.33 100 93.33
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Persen (%) 1,499 1,449 96.66 100 96.66
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) Persen (%) 1,427 1,411 98.88 100 98.88
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Persen (%) 1,427 1,399 98.04 100 98.04
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Persen (%) 286 234 81.82 100 81.82
4) Cakupan Kunjungan Bayi Persen (%) 1,358 1,323 97.42 100 97.42
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita Persen (%) 5,549 5,326 95.98 100 95.98
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif Persen (%) 14,440 12,105 83.83 81 103.49
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 93.91 95.70 BAIK
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
Persen (%) 1,570 1,483 94.46 90 104.95
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persen (%) 1,499 1,232 82.19 100 82.19
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 1,499 932 62.17 100 62.17
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 5,549 4,545 81.91 85 96.36
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 5,549 3,170 57.13 70 81.61
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 5,549 5,549 100.00 100 100.00
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 5,549 5,512 99.33 95 104.56
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 1,712 1,712 100.00 100 100.00
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) 124 124 100.00 100 100.00
j Makanan
PersentaseTambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 1,672 1,672 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 87.72 93.18 BAIK
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga 50 KK 100% 240 12.50 100.00 12.50
2) Penyuluhan PHBS di sekolah 45 Sekolah 45 45 100.00 100.00 100.00
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 5 TTU 83 44 53.01 100.00 53.01
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
192 192 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi
2 2 100.00 100.00 100.00
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 1034 1034 9.40 100.00 5.00 9.40
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam Kali/frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan 192 192 127.08 100.00 127.08
kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. Gedung/buah 48 48 66.6 100.00 66.6
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 65
Kunjungan rumah 1446 1446 100.00 65.00
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber 81.3
1446 1446 100.00 81.3
PHBS
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat Presentase 100
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Strata 2 2 100.00 100.00
Purnama dan
Mandiri
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Presentase 100
Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu Posyandu strata
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan 63 63 100.00 100.00
Purnama dan
Mandiri) Mandiri
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat 83.3
Kali/Frekuensi 12 12 100.00 83.3
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 5 5 74.0 100.00 74.0
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 2 2 0 100.00 0.00
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100
Jumlah jenis media 3 3 100.00 100.00
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 100
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan Jumlah
masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
2 2 100.00 100.00
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 81.20 81.20 SEDANG
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 24,748 24,600 99.40 100 99.40
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 12,226 12,226 100.00 100 100.00
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
Persen (%) 114 63 55.26 100 55.26
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 88.67 88.67 SEDANG
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular 57.52
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB orang 600 520 86.67 100 86.67
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 105 84 80.00 100 80.00
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%) 100 79 79.00 85 92.94
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 1,956 956 48.88 100 84.89
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Persen (%) - 90 0.00
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Persen (%) 2,185 1,408 64.44 100 64.44
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 12 12 100.00 100 100.00
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 1,570 1,194 76.05 100 76.05
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) - - - 100 0.00
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
Persen (%) - - 100 0.00
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
Persen (%) 85 85 100.00 95 105.26
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 100 - -
13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) 49 per 100rb
- - - 100 0.00
Cacingan penduduk
b Penyakit Tidak Menular 78.99
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Persen (%) 55,159 36,017 65.30 100 65.30
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan
Persen (%) 63 63 100.00 100 100.00
Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 23,599 15,702 66.54 100 66.54
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%) 115 92 80.00 100 80.00
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%) - - -
mendapatkan pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
Persen (%) 5,727 4,761 83.13 100 83.13
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar 83.94
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 1,520 1,350 88.82 100 88.82
b) Cakupan BCG Persen (%) 1,520 1,375 90.46 95 95.22
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 1,520 1,326 87.24 95 91.83
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 1,520 1,207 79.41 95 83.59
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 1,520 1,296 85.26 95 89.75
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 1,520 1,273 83.75 95 88.16
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) 1,077 973 90.34 100 90.34
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) 2,231 1,781 79.83 100 79.83
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) 1,077 862 80.04 100 80.04
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 1,706 1,235 72.39 100 72.39
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 1,706 1,256 73.62 95 77.50
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 2 2 100.00 80 76.30
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 1,520 1,119 73.62 95 77.49
2) Pelayanan Surveilans 100.00
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 52 52 100.00 100 100.00
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 12 12 100.00 100 100.00
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) - - -
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P 80.11 SEDANG
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 87.77 SEDANG
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional persen (%) 12 9 75.00 100 75.00
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100% penyehat
24 18 75.00 100 50.00
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
persen (%) 4 4 100.00 100 100.00
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung
persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 87.50 75.00 KURANG
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 100.00 100.00 BAIK
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA 100.00 100.00 BAIK
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
persen (%) 2,599 1,478 56.87 100 56.87
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
persen (%) 2,599 1,120 43.09 100 43.09
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
persen (%) 1,076 780 72.49 100 72.49
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif persen (%) 63 63 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 68.11 68.11 KURANG
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
persen (%) 22 20 90.91 100 90.91
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan
persen (%) 12 10 83.33 100 83.33
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 87.12 87.12 SEDANG
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat persen (%) 63 45 71.43 100 71.43
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
persen (%) 3,259 3,259 100.00 100 100.00
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
persen (%) 3,259 3,259 100.00 100 100.00
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
persen (%) 3,118 3,118 100.00 100 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 92.86 92.86 BAIK
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
persen (%) 36,744 24,401 66.41 100 66.41
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi persen (%) 14,401 14,401 100.00 100 100.00
c Cakupan skrining katarak persen (%) 208 175 84.13 100 84.13
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak persen (%) 50 38 76.00 100 76.00
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
persen (%) 3 3 100.00 100 100.00
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
persen (%) 23 23 100.00 100 100.00
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
persen (%) 23 23 100.00 100 100.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 89.51 89.51 SEDANG
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 89.30 87.18 SEDANG
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN persen (%) 11,785 11,785 100.00 100 100.00
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
persen (%) 18,626 18,626 100.00 100 100.00
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi persen (%) 3,022 3,022 100.00 100 100.00
4) Cakupan kunjungan IGD persen (%) 240 240 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN 100.00 BAIK
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
persen (%) 10,182 10,182 100.00 100 100.00
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
persen (%) 208 208 5.2 85 5.2
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus persen (%) 208 208 100.00 100 100.00
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
persen (%) 100 79 79.00 100 79.00
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . persen (%) 388 293 75.52 100 75.52
5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 114 97 85.09 100 85.09
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep persen (%) 2 2 16.81 100 16.81
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persen (%) - 100 0.00
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 89.93 SEDANG
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas persen (%) 100 77 77.00 100 77.00
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : persen (%) 100 100 100.00 100 100.00
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
persen (%) 100 77 77.00 100 77.00
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 84.67 SEDANG
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 7,662 7,662 100.00 100 87.50
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM 100.00 87.50 SEDANG
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 25.00 90.53 BAIK
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 88.49 SEDANG
Desember 2021
Kepala UPT Puskesmas Cinunuk
CAKUPAN
TARGET
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
dr. Hj Yan Elfi
NIP. 19780103 200904 2 006
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL KONVERSI KRITERIA
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Ya, seluruhnya ada
analisa situasi dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa dan
Tidak menyusun analisa dan perumusan analisa dan perumusan 10
perumusan
masalah masalah
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci
Tidak menyusun 10
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 7
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Membuat dan
mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi
Tidak membuat mendapat feedback 7
mengirimkan tidak mendapat
dari Dinkes
feedback
Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9 93.33 BAIK
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Ada , 8 item (no 1-
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) 8 10
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) 8)
• Nomor, Nama, dan NIP v

• Pangkat / Golongan v
• TMT Pangkat / Golongan v
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) v
• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v
• Umur v
• Status Perkawinan v
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 8 10
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v
• FC SK PNS/SK Non PNS v
• FC SK Terakhir v
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional v
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional v
• FC DP3 v
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop v
• FC Sertifikat Penghargaan v
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v
• Surat Keterangan Cuti v
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 3 7
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi, 3 7
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 5 item 5 10
4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 4 10
waktu waktu waktu
penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan, v
Kesejahteraan petugas, v
Pemberian sanksi v
SKALA NILAI HASIL
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM update input data
Kesehatan Input data pada update input data
tidak ada lengkap pada 10 10
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 data lengkap
(keadaan dan
hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan 10 10
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 4 10
• Data kepegawaian v
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) v
• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting v
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek 2
petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek 7
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek 4
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek 7
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes); v
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
v
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Ada, jumlah dan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
Ada, jumlah , nama
• 0 = tidak ada Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
dan lokasi
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada ada 7
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 6 82.87 SEDANG
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap 10
perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 Ada, ditanda tangani
ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap 10
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan
Tidak melakukan 10
bulan sekali triwulan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan dokumen
pendukung tidak pendukung tidak
tidak melaporkannya pendukung lengkap 10
lengkap serta tidak lengkap serta
ke Dinas Kesehatan serta melaporkan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 8.56 90.37 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SKALA NILAI HASIL
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 7
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 5
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 10
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 8.00 88.62 SEDANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada 7
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
Tida ada rencana 7
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

lengkap dan
Tidak Ada 3 poin 4 poin 7
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
7
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi 7
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual 7
dan informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
tidak ada lengkap dan update 7
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7 86.47 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 masalah, perumusan 7
program dokumen program dokumen program masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
SKALA NILAI HASIL
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada lengkap 7
dokumen dokumen
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 7
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada 7
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 5
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 8
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada 10
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada 10
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada 7
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada 10
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada 7
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 7
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada 7
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada 7
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada 7
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada 7
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 7 84.60 SEDANG
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
mutu, ditetapkan,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak
ada kesesuaian
ada kesesuaian ada kesesuaian
Tidak ada dengan visi misi 10
dengan visi misi dengan visi misi
Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada
dipahami, ada
penggalangan penggalangan
penggalangan
komitmen. komitmen.
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Mutu,
Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab,
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis 10
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman mutu,
Ada pedoman atau
ditetapkan oleh
manual mutu, sudah
Ada pedoman atau kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi tidak
Tidak ada manual mutu, tidak disertai bukti 10
ada bukti kegiatan
ditetapkan kegiatan
penyusunan pedoman
penyusunan
mutu
pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

Ada rencana/
Ada rencana/ program
Ada rencana/ program program tahunan
tahunan peningkatan
tahunan peningkatan peningkatan mutu,
mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada bukti ada bukti proses
Tidak ada penyusunan, sudah 10
proses penyusunan, penyusunan, sudah
diimplementasikan,
belum ada diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi disertai bukti
implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
SKALA NILAI HASIL
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
10
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
10
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dan pembuktian
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan Semua dikerjakan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen 10
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan terpenuhi
lengkap
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 10
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 10
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 10
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
SKALA NILAI HASIL
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 10
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 9 96.30 BAIK
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 8 88.39 SEDANG
Desember 2021
dr. Hj Yan Elfi

NIP. 19780103 200904 2 006
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 87.77 SEDANG
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 87.18 SEDANG
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 90.53 BAIK
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 88.49 SEDANG
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.0 93.33 BAIK

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 6.3 82.87 SEDANG
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 8.6 90.37 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 8.0 88.62 SEDANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7.4 86.47 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 6.8 84.60 SEDANG
G MANAJEMEN MUTU 9.4 96.30 BAIK
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 7.93 88.39 SEDANG
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 88.44

KELOMPOK II
KATEGORI
(SEDANG)
Desember 2021
dr. Hj Yan Elfi

KETERANGAN : NIP. 19780103 200904 2 006
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4
adalah Cakupan ibu hamil yang telah
ibu Hamil K4 memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan adalah Persentase
Persalinan oleh Tenaga ibu bersalin yang mendapatkan
Kesehatan pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan
Kebidanan yang komplikasi kebidanan di satu wilayah
ditangani kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada
tingkat pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan nifas adalah

Pelayanan kepada ibu dan neonatal
Nifas Lengkap pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar.
5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas

kesehatan adalah Pelayanan
Persalinan di Fasilitas pertolongan persalinan kepada ibu
Kesehatan bersalinan di fasilitas kesehatan dasar
dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)

adalah cakupan neonatus yang
Neonatus (KN1) mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)

Lengkap adalah cakupan neonatus
Neonatus Lengkap (KN yang telah memperoleh 3 kali
Lengkap) pelayanan Kunjungan Neonatus pada
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
3 Cakupan Neonatus Cakupan neonatus dengan komplikasi

yang ditangani adalah neonatus
dengan Komplikasi dengan komplikasi di wilayah kerja
yang ditangani puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan
kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan bayi adalah
cakupan bayi yang memperoleh
Bayi pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar oleh dokter, bidan, dan
perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan anak balita adalah

anak balita (12 – 59 bulan) yang
Anak Balita memperoleh pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB Cakupan peserta KB Aktif adalah
jumlah peserta KB Aktif dibandingkan
Aktif dengan jumlah pasangan usia subur
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil TTD adalah tablet yang sekurangnya
mendapat Tablet mengandung zat besi setara dengan 60
mg besi elemental dan 0,4 mg asam
Tambah Darah (TTD)
folat yang disediakan oleh pemerintah
minimal 90 tablet maupun diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Persentase bayi baru lahir yang

Lahir Mendapatkan mendapat IMD adalah proporsi bayi
baru lahir hidup yang mendapat IMD
Inisiasi Menyusu Dini
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
(IMD) 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 · Bayi usia kurang dari 6 bulan

bulan mendapatkan ASI adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
Eksklusif sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6

bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di

Ditimbang (D) bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur
Timbangan (N) di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Timbangan (N)
Berat badan naik (N) adalah

hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita

yang baru datang ke posyandu dan
tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita
yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur

mempunyai KMS/ buku di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29
KIA hari)
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu
(hamil, bersalin dan nifas) dan
anak (bayi baru lahir, bayi dan
anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)

adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 Bayi umur 6-11 bulan adalah

bulan mendapatkan bayi umur 6-11 bulan yang ada di
Kapsul Vitaim A Dosis suatu wilayah kabupaten/kota
Tinggi
Balita umur 12-59 bulan adalah
balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita

umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul
yang mengandung vitamin A
dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
8 Persentase Remaja · Remaja Putri adalah remaja

putri di sekolah usia 12- putri yang berusia 12 -18 tahun
18 tahun mendapatkan yang bersekolah di SMP/SMA
TTD atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil

Kurang Energi Kronis dengan Lingkar Lengan Atas
(KEK) mendapat (LiLA) < 23,5 cm
Makanan Tambahan
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6

mendapat Makanan bulan 0 hari sampai dengan 59
Tambahan bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
mendapat Makanan
Tambahan
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS
pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-
tempat Umum
1. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah
keluarga 4. Kegiatan penyampaian informasi oleh
Fasilitas Kesehatan petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas dengan sasaran keluarga dan
anggotanya yang mendapat intervensi
5. Tempat Kerja PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

sekolah Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif
dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat

Tempat-Tempat Umum Umum adalah kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU
yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel,
pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2
kali dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas

penyuluhan di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan penyampaian
informasi secara berkelompok (5-30
Kesehatan
orang) kepada pengunjung Puskesmas
dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
5. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di tempat-tempat
tatanan kerja kerja adalah kegiatan yang
menyampaikan informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat kerja
( kantor) secara berkelompol (5 - 30
orang) dengan sasatan tempat-tempat
kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali
dalam setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan
2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan

Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus
Konseling
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K
di klinik khusus atau klinik terpadu
KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M,
sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung
alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan,
materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok Penyuluhan kelompok oleh petugas

oleh petugas kesehatan didalam gedung Puskesmas adalah
penyampaian informasi kesehatan
di dalam gedung
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
Puskesmas secara berkelompok (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

tatanan Institusi Kesehatan adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan institusi
Kesehatan (Puskesmas
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
dan jaringanya : puskesmas pembantu, Polindes,
Puskesmas Pembantu, Poskesdes, dll) dengan melihat 7
Polindes, Poskesdes. indikator, meliputi : menggunakan air
dll). bersih, mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang
sampah pada tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji,
analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga

Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan
melalui Kunjungan
berupa kunjungan rumah sebagai tindak
rumah lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Rumah
tatanan rumah tangga Tangga adalah pengkajian dan
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi wilayah
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan :
adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi

Pemberdayaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan
Strata Purnama dan Mandiri minimal
Masyarakat dilihat
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
melalui presentase (%) ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum Masyarakat
Siaga Aktif Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar, Posyandu
dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
8 Cakupan Pembinaan · Posyandu Purnama adalah

UKBM dilihat melalui Posyandu yang dapat melaksanakan
presentase (%) kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
Posyandu strata 5 orang atau lebih, cakupan kelima
Purnama dan Mandiri kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
(Prosentase Posyandu mempunyai kegiatan tambahan lebih
yang ada di wilayah dari 2 kegiatan, dana sehat yang
kerja Puskesmas Strata dikelola oleh masyarakat yang
Purnama dan Mandiri) pesertanya masih terbatas yakni kurang
dari 50% kepala keluarga di wilayah
kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu

yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan
kepada Kepala tenaga kesehatan Puskesmas dengan
sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Desa/Kelurahan, Camat Camat, Lintas Sektor, dilakukan
dan Lintas Sektor minimal (satu) kali dalam satu bulan,
guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang

Kemitraan dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan.
Pembuktian dengan nama kegiatan,
petugas yang melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan untuk

Kesehatan (Promkes) meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
bagi Kader
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi anggaran
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi

menyebarluasan kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi, Informasi
informasi) dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak

(leaflet, booklet, poster), alat peraga,
media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard,
umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

Pelaksanaan SMD dan wilayah Kerja Puskesmas yang
memerlukan pemberdayaan masyarakat,
MMD tentang
dengan langkah-langkah kegiatan
Kesehatan endapat pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas
pendampingan kegiatan Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
pemberdayaan hal tersebut bertujuan agar kegiatan
masyarakat (SMD, tersebut dapat berjalan secara kontinyu
MMD) ) karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses
sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
terhadap akses sanitasi adalah Prosentase penduduk dengan
yang layak (jamban akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
sehat) perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase
2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
terhadap akses air berkualitas adalah perbandingan antara
minum yang berkualitas penduduk dengan akses terhadap
(memenuhi syarat) sumber air minum berkualitas
(memenuh syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan

STBM di Wilayah Puskesmas setiap
melaksanakan STBM tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan

terhadap Sarana Air Bersih, Pasar
Kesehatan lingkungan Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan
terhadap sarana air pemeriksaan dan pengamatan secara
bersih, pasar sehat , langsung terhadap media lingkungan
TFU dan TPM dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air
Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah
orang terduga TB Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu 1
tahun.
2 Cakupan Pengobatan Cakupan Pengobatan Semua

semua kasus TB Kasus TB (Case Detection
Rate/CDR) yang Diobati adalah
jumlah semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan

Pengobatan Pasien TB Pasien TB Semua Kasus adalah
Semua Kasus jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap
di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan
pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap
semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan Capaian kinerja Pemerintah

orang dengan risiko Daerah Kabupaten/Kota dalam
terinfeksi HIV memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
upaya pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV
adalah 100%.
5 Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita

penemuan penderita Pneumonia Balita adalah
pneumonia balita Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan
diberikan tatalaksana sesuai
standar di Sarana Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas dalam
6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus

pelayanan diare pada Diare pada semua umur yang
kasus semua umur mendapatkan pelayanan /
pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan yg
(LROA) /
berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas,
paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
8 Persentase cakupan Angka kesakitan adalah angka

deteksi dini Hepatitis B yang menunjukkan proporsi
pada Ibu Hamil kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka
Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan Semua penderita kusta dan semua
kontak pada penderita anggota keluarga yang tinggal
kusta serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun
sekali selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)

fungsi syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pada penderta kusta
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi
dilakukan setiap bulan (minimal setiap 3
bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua
minggu, dan juga pada saat selesai
MDT / RFT
11 Pencegahan DBD Persentase rumah dan tau tempat-

dengan penghitungan tempat umum yang diperiksa
Angka Bebas Jentik jentik
(ABJ) Cakupan
Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis

adalah persentase Kasus Filariasis yang
kasus Filariasis dilakukan tatalaksana minimal 7 kali
kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
13 Cakupan Pemberian
Obar Pencegahan Masal
Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun
(POPM) Cacingan yang minum obat cacing di wilayah kerja
Puskesmas setiap 6 bulan
JUMLAH
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Skrining Kesehatan Pada Pada Usia Produktif adalah persentase
Menular Usia Produktif penduduk usia 15-59 tahun yang
mendapatkan pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang

yang melaksanakan Pos melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase
(Posbindu) PTM desa/kelurahan yang melaksanakan
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan hipertensi adalah

Hipertensi persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Cakupan pelayanan kesehatan

Orang dengan Gangguan Orang dengan Gangguan Jiwa
Jiwa Berat Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita Cakupan pelayanan pada ODGJ

pasung yang Berat yang di pasung adalah
dibebaskan/ dan setiap ODGJ Berat yang
mendapatkan pelayanan dipasung dilepaskan dan diobati
sesuai standar
kesehatan
6
Cakupan pelayanan
Setiap Penderita Diabetes Melitus
kesehatan bagi
Mendapatkan pelayanan
penderita diabetes
kesehatan sesuai standar
melitus
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI DASAR
1
Cakupan HB 0-7 adalah
persentase bayi usia 0-7 hari yang
Cakupan HB 0-7 Hari mendapatkan imunisasi HB di
wilayah kerja Puskesmas pada
2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase
bayi usia 0-11 bulan yang
mendapatkan imunisasi BCG di
wilayah kerja Puskesmas pada
3 Cakupan DPT HB Cakupan DPT HB Hib 1 adalah

H1b1 Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-satu di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4 Cakupan DPT-HB- Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah

Hib3 bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
5 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
6 Cakupan Campak - Cakupan Imunisasi MR adalah

Rubella (MR) jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak /
Rubella (MR) di wilayah
satu tahun
7 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)
atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja
satu tahun
8 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah
siswa kelas 2 dan kelas 5 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td
di wilayah kerja Puskesmas pada
9 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah

Jumlah siswa kelas 1 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapat imunisasi campak
di wilayah kerja Puskesmas dalam
10 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT 1 adalah
imunisasi ibu hamil jumlah Ibu Hamil yang
TT1 mendapatkan imunisasi TT
pertama di wilayah kerja
satu tahun
11 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu

imunisasi ibu hamil Hamil adalah jumlah ibu hamil
TT2+ yang mendapatkan imunisasi TT
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat
atau ke-lima di wilayah kerja
satu tahun
12 Cakupan Desa Cakupan Desa/Kelurahan

/Kelurahan Universal Universal Child Immunization
Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
(UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi
yang ada di desa tersebut sudah
mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
13 Cakupan Imunisasi Cakupan IDL adalah jumlah bayi

Dasar Lengkap (IDL) yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap yaitu : HB 0-7 hari
1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib
4 kali, Polio oral 4 kali, dan
campak/MR 1 kali yang ada di
desa tersebut sudah mendapat
imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun
14 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan
Kewaspadaan Dini dan Dini Penyakit Menular adalah
Respon (SKDR) Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
15 Cakupan surveilans Cakupan Surveilans Terpadu

terpadu penyakit Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular
yang bersumber data Puskesmas.
16 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB

Kejadian Luar Biasa adalah cakupan jumlah penyakit
(KLB) yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/
ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Pembinaan penyehat tradisional
Tradisional Upaya Kesehatan adalah upaya yang dilakukan oleh
Tradisional puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan
kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional
Tradisional Terdaftar/Berizin adalah
Terdaftar/Berizin persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam
3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat

Kelompok Taman Obat tradisional yang dibina oleh
dan Keluarga (TOGA) petugas puskesmas yang berada di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun wakti satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Jumlah Pasien di puskesmas yang

Kesehatan Tradisional mendapatkan pelayanan kesehatan
dalam Gedung tradisional, dalam kurun waktu
satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/he
rbal/pemanfaatan TOGA)*
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji Prosentasi Jemaah Haji yang
yang diperiksa diperiksa Kebugaran jasmani
kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah
haji yang ada diwilayah kerja
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk
Kesehatan Kerja (UKK) minimla 1 (satu) Puskesmas
yang terbentuk di terbentuk 1 (satu) Pos UKK di
Wilayah Kerja wiayah kerja pada kurun waktu
Puskesmas satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang

mendapatkan skrining mendapat skrining kesehatan di
kesehatan sesuai wilayah kerja Puskesmas minimal
standar satu kali dalam kurun waktu 1
Tahun.
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4.
Pemeriksaan gangguan kognitif
usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang
60 tahun yang dibina / dibina / yang mendapat pelayanan
yang mendapat kesehatan/ diskreening
pelayanan kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

70 tahun yang dibina / dibina / yang mendapat pelayanan
yang mendapat kesehatan/ diskreening
pelayanan kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia Jumlah posyandu lansia yang

/posyandu lansia yang mendapat pelayanan kesehatan
aktif
JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Sekolah (SD/MI/ sederajat) Gigi dan mulut siswa SD adalah
yang melaksanakan persentase siswa SD yang
penjaringan Kesehatan mendapat pemeriksaan kesehatan
(kelas 1) gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
2 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

(SMP/MTS/ sederajat) Gigi dan mulut siswa SMP adalah
yang melaksanakan persentase siswa SMP yang
penjaringan Kesehatan ( mendapat pemeriksaan kesehatan
kelas 7) gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase
UKBM yang mendapat pembinaan
Kesehatan Gigi di dari petugas puskesmas di wilayah
Masyaakat kerja Puskesmas dalam kurun waktu
setahun
2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan

Kesehatan Gigi dan mulut adalah kegiatan untuk
Mulut di SD/ MI mengubah perilaku mereka dari
kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

Kesehatan Gigi dan Gigi dan mulut siswa SD adalah
Mulut Siswa SD persentase siswa SD yang
mendapat pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut dari petugas
satu tahun
4 Cakupan Penanganan Cakupan Penanganan Siswa

Siswa SD yang SD/MI yang Membutuhkan
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi adalah
Perawatan Kesehatan persentase siswa SD/MI yang
Gigi mendapatkan penanganan berupa
perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat Rawat jalan tingkat pertama
( Puskesmas Non jalan : adalah pelayanan kesehatan
DTP) perorangan yang meliputi
obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana
kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah

peserta JKN jumlah kunjungan kasus ( baru )
rawat jalan di sarana kesehatan
strata pertama
2. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian

kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Rekam Medis pada Puskesmas pada kurun waktu satu
pasien kunjungan rawat tahun dibanding dengan jumlah
jalan di Puskesmas seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
3. Cakupan kunjungan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut

rawat jalan gigi adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang
pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan gigi pada pasien
4. Cakupan kunjungan Kunjungan Instalasi Gawat

IGD Darurat (IGD) adalah kunjungan
pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal
bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat Rawat jalan adalah pelayanan

( Puskesmas DTP) jalan : medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
1. Cakupan Presentase kelengkapan pengisian

kelengkapan pengisian rekam medis pada seluruh pasien
Rekam Medis pada Puskesmas pada kurun waktu satu
pasien kunjungan rawat tahun dibanding dengan jumlah
jalan di Puskesmas seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
2. Rawat jalan gigi Pelayanan rawat jalan kesehatan

mulut gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan
se
mentara yang dilakukan di
sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap
pasien gawat darurat di Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin
oleh dokter.
Kunjungan Rawat
Inap
1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan
keperawatan individu pada individu pada pasien rawat
pada pasien rawat inap inap adalah presentase jumlah
pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di
puskesmas dalam periode satu
tahun
2. BOR ( Bed Persentase pemakaian tempat di

Occupancy Ratio = puskesmas rawat inap pada
Angka penggunaan satuan waktu tertentu ( 1 tahun )
tempat tidur)
3. ALOS ( Average Rata-rata lamanya pasien dirawat .

Lenght of Stay = Rata-
rata lamanya pasien
dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam
Umum mendapat gedung yang mendapat asuhan
Askep Individu keperawatan individu langsung
oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga Jumlah keluarga yang mendapat

resiko tinggi mendapat asuhan keperawatan keluarga dan
Askep keluarga terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat

Mandiri III dan IV pada kemandirian Keluarga ( KM III
semua kasus dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

dengan TBC yang kemandirian Keluarga ( KM III
mencapai (KM III dan dan IV) pada keluarga dengan
IV) setelah minimal penderita TBC , setelah
4 kali kunjungan rumah mendapatkan askep keluarga
. minimal 4 kali kunjungan .

Mandiri (KM III dan kemandirian Keluarga ( KM III
IV) pada keluarga dan IV) pada keluarga dengan
dengan Hipertensi penderita Hipertensi , setelah
yang mendapat askep mendapatkan askep keluarga
keluarga . minimal 4 kali kunjungan .
Mandiri (KM III dan kemandirian Keluarga ( KM III
IV) pada keluarga dan IV) pada keluarga dengan
dengan ODGJ yang penderita Orang dengan gangguan
mendapat askep Jiwa (ODGJ) , setelah
keluarga . mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Jumlah kelompok Resiko tinggi

Resiko tinggi mendapat ( prolanis, kelompok bumil resti,
Askep kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
7 Cakupan Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

masyarakat/Desa mendapat asuhan keperawatan
mendapat Askep komunitas oleh perawat termasuk
Komunitas
8 Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien ke

pasien ke Sentra Sentra keperawatan aktif adalah
keperawatan aktif Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin
obat di Puskesmas indikator di Puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan
dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di

puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin
500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5
mg/l 6. Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT
dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin
DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
2 Persentase penggunaan Persentase penggunaan antibiotik
obat yang rasional di pada penatalaksanaan kasus ISPA
puskesmas : non-pneumonia, diare non
1.ISPA nin pneumonia spesifik, penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia
2. dan rerata item obatperlembar
Myalgia resep di puskesmas terhadap
seluruh kasus ISPA non-
3. pneumonia, diare non spesifik dan
Diare non spesifik myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian Persentase kesesuaian obat

obat dengan dengan formularium nasional
formularium nasional adalah persentase kesesuaian item
obat yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh
laboratorium pemeriksaan laboratorium
puskesmas puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2
NO JENIS VARIABEL
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan,
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan

lengkap:
b.4
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di

sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi

seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri d
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas

JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah
, RUK, RPK
f.2
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
f.5 Cakupan IKS
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

g.4 Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi
(PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program ya
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak men
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayana
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-ra
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
SKALA
NILAI 0 NILAI 4
3 4
Tidak punya
Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah
Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Tidak ada Ada , 5 item
Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

kompetensi, tidak di tandatangani)
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)

ya, beberapa unit
Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan

tepat waktu
tidak ada Input data pada aplikasi tidak

update
tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja
tidak ada ada, 2 aspek
tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak ada memenuhi, 2 aspek

Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada
Tidak dilaksanakan
Tidak ada
Ada , hanya satu (hanya BKU)
Ada, tapi tidak di tanda tangani

tidak ada oleh KPA
Tidak melakukan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
< 90 % 90% - 92,5%
tidak ada
tidak ada buku Jika ada < 2 buku
tidak ada Jika 40% ruang ada
tidak ada 1 - 2 komponen
tidak ada 1 komponen

Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas

sebagai pengelola data dan
informasi
Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Tidak Ada 3 poin
Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Tidak Ada Sebagian data informasi sudah

didesiminasikan
tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
Tidak ditetapkan
tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
program
tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tidak ada
tidak ada cakupan , 50 % keluarga

tidak ada < 0,5 tidak sehat
tidak ada cakupan , < 40 % keluarga



tidak ada < 0,5 tidak sehat
Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
Tidak ada implementasi
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai

rencana rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
> 20 %
<70%
<4%
< 20 % 20% - 49 %
< 20 % 20% - 49 %
< 50%
Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ada satu dokumen

Tidak dilakukan
ada satu dokumen
abel penilaian manajemen puskesmas.

setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/k
an da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
u sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Din
rioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
n di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelom
anajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota
0
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
0
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Dilakukan 0
ada
0
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu 0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
0
ada
0
Dilaksanakan 0
0
ada lengkap
Ada 2 dokumen 0
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100%
0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen
Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
Ditetapkan 0
0
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
Hanya terdapat 8 dokumen
ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0


0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,

disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
0
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
11-20 % < 10% 0

70-79% > 80% 0
1-1,9% >5% 0
0
50%-79% 80%-100%
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
0
0
koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
gram dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

uskesmas.
h variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawata
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan o
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) diba
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAI : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersi
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
Puskesmas
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

efarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Di
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
n diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
yang telah ditentukan
kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
di 3 (tiga) yaitu :
men ( yang dikonfersikan dalam %)

ksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
ografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
TARGET
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 100 94.46
CAPAIAN
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
90.39
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100
100 102.23
94.46
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
Cakupan Peserta KB Aktif 100
100 93.33
Cakupan Pertolonga
90100 100
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 96.66
80 90.39
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 81 70
100 98.88
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 60
100 98.04
Cakupan Neonatus denganAnak
Cakupan Pelayanan Komplikasi
Balita yang ditangani 50100 81.82 Cak
100
95.98 100
Cakupan Kunjungan Bayi 40100 97.42
Cakupan Pelayanan Anak Balita 30100 95.98
20
Cakupan Peserta KB Aktif 81 103.49
10
0
Cakupan Kunjungan Bayi97.42

100 93.33
100
81.82
100 96.66
100
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan P
98.04
100 98.88
100
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Kunjungan Neonatus (
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
100
0.39
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

100
93.33
100 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
96.66
100
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
n Kunjungan Neonatus (KN1)

CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 90
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi
Persentase Ibu Hamil mendapat Menyusu
Tablet Diniminimal
Tambah Darah (TTD) (IMD) 90 tablet 100
90 100
Persentase Bayi 0-6Balita
Persentase bulan mendapatkan
Kurus mendapat Makanan TambahanASI
100 Eksklusif
100.00
Persentase Bayi Baru Lahir100
100
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase Balita Ditimbang (D) 82.19 85

Persentase Balita Naik Timbangan (N) 50 70
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
100.00
100 Persentase
100 Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 62.17 100
TARGET
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 0
A Dosis Tin 95
CAPAIAN
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan 100
Persentase
Persentase Ibu
Remaja putri Hamil
di sekolah Kurang
usia 12-18 Energi Kronis (KEK) mendapat 85Makan
100.00
tahun mendapatkan 100
TTD 96.36 100
Persentase Balita Ditimbang (D)
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100
70
81.61
95
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
100.00
100
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
KAT
2021
CAKUPAN
104.95
ablet 82.19
62.17 Dini (IMD)
ru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
96.36
81.61
e Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
100.00
TARGET
104.56
CAPAIAN
100.00
100.00
e Balita Ditimbang (D)
100.00
Naik Timbangan (N)

CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN Penyuluhan PHBS keluarga
TARGET CAKUPAN
Penyuluhan PHBS Pendampingankeluarga
Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) 100 Penyuluhan PHBS di sekolah 100 12.50
100.10000 100 100.100 00
Penyuluhan PHBS di sekolah Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 90 100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
100.00
100.10000 80 100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 70
100 53.01
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas OriKesehatan entasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
60 100
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
100.00
100 50 53.01 100. 100 00
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 40
100 100.00
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 30 5 9.40
12.5020
Penggalangan Kemitraan100 100Frekuensi penyuluhan diTARGET
Tatanan Kerja
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 10 ged 100. 00 100 127.08
0.00 0
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas 5 d 100 CAPAIAN 66.6
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100 65.00
Pembinaan PHBS di tatanan rumah
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kel urahan, Camat dan Lintas Sektor100
tangga Komunik100
asi Interpersonal dan Konseling 81.3
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui p 100 100.00
100.10000 100
Cakupan
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melPembinaan UKBM
alui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan dilihat
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayahmelalui presentase
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) (%) 65.00 Posy Penyuluhan kel100
ompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung 100.00
Puskesmas
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 100.10000 Camat 100 da
100 83.3
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
100 100 Pembinaan PHBS di tatanan 100 Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya74.0
: Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Pembinaan PHBSKader

di tatanan rumah tangga Pemberdayaan Individu/Keluarga mel100
alui Kunjungan rumah 0.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan 100 100.00
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN TARGET LINGKUNGAN
CAPAIAN TARGET
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100
Prosentase penduduk terhadap Prosentase
aksesPenduduk
air terhadap
minum yang
akses sanitasi
100
99.40
berkualitas
yang layak (jamban sehat) (me 100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
50
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
100 55.26 0 100
100.00
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100.00
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
KUNGAN
2021
CAKUPAN
99.40
100.00
100.00
55.26
adap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)

CAKUPAN PROGRAM P2P
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 86.67
Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 80.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan Cakupan Pengobatan semua85kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 200 92.94
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100 84.89
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 90 0.00
100
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 64.44
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 0 100 100.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 76.05
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
100 0.00
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 0.00
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 95 105.26
Cakupan Angka Bebas Jentik
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)TARGET
CAPAIAN
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 0 0.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100 0.00
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100 65.30
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terp

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 100.00
100
Cakupan Pelayanan Hipertensi
80 100 66.54
60
Cakupan
Cakupan Pelayanan
pelayanan kesehatan bagi penderitaOrang
diabetes melitusdengan Gangguan
40 Jiwa Berat
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
TARGET 100 80.00
20
CAPAIAN
0
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
100 83.13
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi
CAKUPAN PROGRAM P2P
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 100 88.82
Cakupan BCG Cakupan HB 0-7 Hari 95 95.22
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan BCG
Cakupan DPT HB H1b1 100 95 91.83
Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
80 95
Cakupan DPT HB H1b1
83.59
Cakupan Polio 4 60 95 89.75
Cakupan Campak -Rubella (MR) 40
95 88.16
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 20 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan BIAS DT 0 100 90.34
Cakupan BIAS Td 100 79.83
Cakupan BIAS MR 100 80.04
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Cakupan Polio 4
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100 72.39
Cakupan pelayanan imunisasi Cakupan

ibu hamil TT2+
BIAS MR Cakupan Campak -Rubella (MR)
95 77.50
Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS DT Column H
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 80 Column
76.30 I
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 95 77.49
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

0 0.00
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan ChartTradisional
Title 100
TARGET CAKUPAN
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
mendapat pelayan
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 100.00
dibina
100.00
100
100 /100
yang 100 mendapat pelayan 100
100 Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
100.00
75.00
Jumlah kelompok lansia /posyandu 100lansia yang aktif 100.00
100.00 100 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
yang melaksanakan 50.00 penjaringan 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
100 50 100
100.00
76.00
Cakupan Sekolah Cakupan (SMP/MTS/ sederajat)
skrining katarak 100 yang melaksanakan penjaring 100
56.87 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
84.13
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 0 100
43.09
CakupanCakupan Pembinaan Kesehatan
Penanganan kasus kelaianan 100 Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
100.00
refraksi 100yang dibina / yang mendapat pelayanan
66.41 72.49
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut Siswa SD 100 100
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
100.00
100 100
100.00 Keseh 100
71.43 83.3390.91
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100.00 100 refraksi pada
100.00
100 100
anakJumlah
100 sekolah
kelompok lansia /posyandu100
lansia yang aktif
100
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan skrining katarak 100
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendenga 100
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
NGAN
2021
CAKUPAN
75.00
50.00
100.00
100.00
100.00
56.87
erizin 43.09
aman Obat dan Keluarga (TOGA)
72.49
mpok Olahraga
100.00
90.91
esehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
83.33
ng mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
71.43
100.00
ur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
100.00
≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
100.00
posyandu lansia yang aktif 66.41
at) yang melaksanakan penjaringan100.00
Kesehatan (kelas 1)
ng melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
84.13
76.00
100.00
100.00
100.00
TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 90
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100
Persentase Balita Ditimbang (D) 85
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 70
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100
Cakupan Pemeriksaan Persentase
Cakupan
Kesehatan Ibu
Penanganan
GigiMulut
dan Hamil
Siswamendapat
Persentase
Mulut Bayi
SD yang Tab
BaruMem
Lahi
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan KapsulCakupan Vitaim A Dosis
Pembinaan Tin
Kesehatan 95
Gigi dan di SD/ Siswa
MI SD
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Persentase Remaja putri di(SMP/MTS/
Cakupan Sekolah sekolah sederajat)
usia 12-18yangtahun mendapatkan
melaksanakan 100 ( kelas 7)
penjaringan Kesehatan
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
Jumlah kelompok Makan
lansia /posyandu lansia yang100
aktif
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
Penyuluhan PHBS keluarga
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Penyuluhan PHBS di sekolah 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100
Komunikasi Interpersonal CakupandanPenyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
Konseling 5
Penyuluhan kelompok Cakupanoleh petugas
Pembinaan Upayakesehatan di dalam gedung Pus 100
Kesehatan Tradisional
Pembinaan PHBS di tatanan
Cakupan Institusi
Pengendalian Kesehatan
Kejadian Luar Biasa (Puskesmas
(KLB) dan jari 100
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100
Cakupan surveilans terpadu penyakit
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100
Cakupan SistemPemberdayaan
Cakupan Pembinaan Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Masyarakat dilihat melalui presenta100
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu st 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lint 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Penggalangan Kemitraan 100
Orientasi PromosiCakupan
Kesehatan (Promkes) bagi Kader
pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
100
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endap 100
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yangMRlayak (jamban seh 100
Cakupan BIAS
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yangTdberkualitas (me 100
Cakupan BIAS
Jumlah desa yang melaksanakan STBM Cakupan BIAS DT 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
Cakupan Polio 4
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua CakupanKasus
DPT-HB-Hib3 85
Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan BCG
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan Polio 4
Cakupan DPT-HB-Hib3
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi Cakupan

HIVDPT HB H1b1 100
Cakupan BCG
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 90
Cakupan HB 0-7 Hari
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa100 Berat
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Persentase cakupan Cakupan
deteksiDesa/Kelurahan
dini Hepatitisyang
B pada Ibu Hamil
melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu 100(Posbindu) PTM
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Cakupan pemeriksaanPencegahan
kontak pada
DBD penderita kusta Angka Bebas Jentik (ABJ)
Cakupan
dengan penghitungan Pemberian Obar Pencegahan
100 Masal (POPM)
Cakupan
Cakupan
Cacingan
Angka Bebas Jentik
pemeriksaan
Cakupan pemeriksaa
fungsi sy
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 95
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpad 100
Cakupan Pelayanan Hipertensi 100
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100
Cakupan HB 0-7 Hari 100
Cakupan BCG 95
Cakupan DPT HB H1b1 95
Cakupan DPT-HB-Hib3 95
Cakupan Polio 4 95
Cakupan Campak -Rubella (MR) 95
Cakupan BIAS DT 100
Cakupan BIAS Td 100
Cakupan BIAS MR 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 80
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 95
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 0
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaring 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Keseh 100
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
CAKUPAN
104.95
82.19
62.17
96.36
81.61
100.00
nhatan Persentase
Cakupan
Kesehatan Ibu
Penanganan
GigiMulut Hamil
dan104.56Siswamendapat
Persentase
Mulut Bayi
SD yang TabletMendapatkan
TambahPerawatan
BaruMembutuhkan
Lahir Darah (TTD)
Inisiasi minimal
Kesehatan
Menyusu 90
Gigi
Dini tablet
(IMD)
Gigi dan di SD/ Siswa
MI SD Persentase Bayi 0-6
Persentase bulan
Balita mendapatkan
Ditimbang (D) ASI Eksklusif
ehatan Gigi di Masyaakat Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Kesehatan ( kelas 7)100.00 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
ehatan (kelas 1) Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
yang aktif 100.00 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
anan 100.00 200 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makana
n 12.50 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Penyuluhan PHBS keluarga
100.00
Penyuluhan PHBS di sekolah
53.01
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
100.00
100.00 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
9.40 Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja

127.08 100
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
66.6
Penyuluhan kelompok oleh petugas keseh
65.00
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Ke
81.3
100.00 Pemberdayaan Individu/Keluarga melal
100.00
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tan
83.3
0
74.0 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan M
0.00
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat mela
100.00
100.00 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Des
99.40 Penggalangan Kemitraan

100.00 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) ba
100.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan info
55.26
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD te
86.67
80.00 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
92.94 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang

Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana a
Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
n Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD te
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
84.89 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
0.00 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana a
Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
64.44
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
n Jiwa Berat 100.00 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
ayanan Hipertensi 76.05 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
erpadu (Posbindu) PTM Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
sehatan Pada Usia Produktif Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
ncegahan
ABJ) Masal (POPM)
Cakupan Cacingan
0.00
Angka Bebas Jentik Cakupan
Persentase Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
cakupan
Cakupan pemeriksaan
Cakupan pemeriksaan
fungsi syaraf
kontak
(PFS) pada penderita
penderta kusta deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
kusta
0.00
105.26
0.00
65.30
100.00
66.54
80.00
83.13
88.82
95.22
91.83
83.59
89.75
88.16
90.34
79.83
80.04
72.39
77.50
76.30
77.49
100.00
100.00
0.00
75.00
50.00
100.00
100.00
100.00
56.87
43.09
72.49
100.00
90.91
83.33
71.43
100.00
100.00
100.00
KM ALL
TAHUN 2021
an Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi

usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
nergi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
endapat Makanan Tambahan
arga
di sekolah
BS Tempat-Tempat Umum
nyuluhan di Fasilitas Kesehatan
penyuluhan di Tatanan Kerja
kasi Interpersonal dan Konseling
uluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
mbinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
mberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
mbinaan PHBS di tatanan rumah tangga

Column C
kupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Column D
kupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Stra
vokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
galangan Kemitraan
asi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
naan Media KIE menyebarluasan informasi)
ngan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
enduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
uduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
ngan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
enduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
uduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
erinfeksi HIV
monia balita
a umur
Column C
Column D
da di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
MMD) )
MMD) )
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT JALAN)
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP) TARGET
Cakupan rawat jalan Cakupan
peserta JKN
rawat jalan peserta JKN 100
Cakupan kelengkapan pengisian 100 Rekam Medis pada pasien kunjungan 100
Cakupan kunjungan rawat jalan80 gigi 100

60
Cakupan kunjungan IGD 100
40
Err:509 Err:509
20
Err:509 Err:509
Cakupan kunjungan IGD 0 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPAN
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

ALAN) CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
2021 UPT PUSKESMAS CINUNUK TAHUN 2021
CAKUPAN Err:509
100.00 Err:509 Err:509
100.00 Err:509 10
100.00 Err:509
100.00
5
Err:509
Err:509
ada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas 0
Err:509
Err:509 Err:509
AWAT INAP)
AHUN 2021
TARGET CAKUPAN
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPAN
9
CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 85
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua 100
kasus 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga100
Cakupan Keluarga dengan TBC yang 100mencapai 100 (KM III dan IV) sete
80 85
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV)100.00 pada
60
keluarga dengan H 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 40 keluarga dengan 100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas100.00
100 100 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
100.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat 20Askep TARGET 100
0
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas CAKUPAN 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 0.00 aktif 100
79.00
100 100
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
75.52
85.09
100 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
AS
2021
CAKUPAN
100.00
5.2
100.00
ep keluarga 79.00
75.52
85.09
a semua kasus
16.81
100.00
0.00
apai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
arga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .

CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
100:
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
50
TARGET
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 0 CAKUPAN
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

LATORIUM
2021
CAKUPAN
77.00
100.00
77.00
87.50
TARGET
CAKUPAN
unaan obat yang rasional di puskesmas :
CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PELAYANAN UKP ALL Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
TARGET
Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan kunjungan IGD100
100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Pu 100
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100
Cakupan kunjungan IGD 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarg
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 50 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 85
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasu
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 ka 100
0
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang m 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang menda 100
CakupanobatKelompok
Persentase penggunaan yang rasionalResiko tinggi
di puskesmas : mendapat Askep 100
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100

Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga de
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODG
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
HATAN PERSEORANGAN (UKP)
NUK TAHUN 2021
CAKUPAN
gan IGD 100.00
100.00
jungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
100.00
100.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
100.00
5.2
100.00
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
79.00
75.52
TARGET
85.09 CAKUPAN
16.81
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
100.00
0.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
77.00
100.00
Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
77.00
siko tinggi mendapat Askep
87.50

PKP Cinunuk 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Cinunuk 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEN

EKAP HASIL AKHIR

UPT PUSKESMAS CINUNUK

PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

PROGRAM P2P , PTM, IMUNISASI

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com

dr. Hj Yan Elfi

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

1 PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 81.20 81.20 SEDANG

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 87.77 SEDANG

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA

JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 89.30 87.18 SEDANG

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 89.93 SEDANG

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN 84.67 SEDANG

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP 25.00 90.53 BAIK

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS 88.49 SEDANG

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

• Nomor, Nama, dan NIP v

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

g.2 Adanya Tim Mutu

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

g.5 Dilaksanakannya Audit Internal

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 9 96.30 BAIK

JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 8 88.39 SEDANG

dr. Hj Yan Elfi