PKP PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMAL
UPTD PUSKESM
DATA
DASAR
CAK
DEFINISI
OPERASIONAL REKAP HA
COVE PK
R
PENI
KIN
ATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
TD PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2020
CAKUPAN PUSK
PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
KAP HASIL AKHIR

PKP
PENILAIAN
KINERJA
LIAN PENDUDUK
PUSKESMAS
GRAFIK
HASIL PKP
By: Apihna AdIdzAn

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH

TAHUN 2020
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
BACK
TO
MENU
PROGRAM KIA/KB PELAYANAN RAWAT
JALAN
PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

FARMASI
PROGRAM KESLING
PELAYANAN PERKESMAS
PROGRAM P2P , PTM,

IMUNISASI & SURVEILAN
UKP ALL
UKM ALL
PROGRAM UKM
PENGEMBANGAN
DATA DASAR
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
NAMA PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Pancatengah
ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. 0853 2006 0450
Kabupaten Tasikmalaya
TANGGAL / BULAN PENILAIAN : Desember 2020
TAHUN PENILAIAN : 2020
NAMA KEPALA PUSKESMAS : Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

NIP : 19661022 198803 2 013
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata TK.I / IIID
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas
CAKUPAN
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
VARIABEL
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
Persen (%) 928 797 85.88 100 85.88
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persen (%) 799 664 83.10 100 83.10
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 902 792 87.80 100 87.80
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 3,890 3,190 82.01 100 82.01
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 2,878 2,369 82.31 100 82.31
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 3,890 3,803 97.76 100 97.76
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 3,435 3,435 100.00 100 100.00
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 4,165 2,836 68.09 100 68.09
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Persen (%) 657 131 19.94 100 19.94
j Makanan
PersentaseTambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 188 188 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 80.69 80.69 SEDANG
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL KONVERSI KRITERIA
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui Ya, seluruhnya ada
analisa situasi dan perumusan masalah Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa dan
Tidak menyusun analisa dan perumusan analisa dan perumusan 10
perumusan
masalah masalah
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci
Tidak menyusun 10
kecil besar semuanya
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Membuat,
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Membuat dan
mengirimkan dan
kesehatan Kab/kota Membuat tapi tidak mengirimkan tetapi
Tidak membuat mendapat feedback 7
mengirimkan tidak mendapat
dari Dinkes
feedback
Kab/Kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67 BAIK
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Ada , 8 item (no 1-
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) 8 10
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) 8)
• Nomor, Nama, dan NIP v

• Pangkat / Golongan v
• TMT Pangkat / Golongan v
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) v
• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v
• Umur v
• Status Perkawinan v
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 13 10
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v
• FC SK PNS/SK Non PNS v
• FC SK Terakhir v
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional v
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional v
• FC DP3 v
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop v
• FC Sertifikat Penghargaan v
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v
• Surat Keterangan Cuti v
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:
Ada , tidak sesuai
Tidak ada Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Ada , 3 item (kurang
Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
Tidak ada sesuai kompetensi, 10
sesuai kompetensi) kompetensi)
tidak di tandatangani)
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Ada , 2 item ( no3 dan
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 5 item 7
4)
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, sebagian besar
ya, beberapa unit ya, seluruh unit
unit
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %) ada
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
Tidak ada tersebut dan tepat tersebut dan tepat tersebut dan tepat 3 7
waktu waktu waktu
penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas, v
Pemberian sanksi v
SKALA NILAI HASIL
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM update input data
Kesehatan Input data pada update input data
tidak ada lengkap pada 10
aplikasi tidak update sebagian pada aplikasi
aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 data lengkap
(keadaan dan
hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan
tidak ada kebutuhan 10
keadaan saja keadaan tidak lengkap
Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 4 10
• Data kepegawaian v
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) V
• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting v
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh memenuhi, 2 aspek memenuhi, 2 aspek
petugas : tidak ada memenuhi, 1 aspek 4
tidak lengkap lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan memenuhi, 3 aspek memenuhi, 4 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada memenuhi, 2 aspek 7
tidak lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes); v
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
v
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi
seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan Ada, jumlah dan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 4
nama
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang
ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
Ada, jumlah , nama
• 0 = tidak ada Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama 10
dan lokasi
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada ada 10
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA 6 82.18 SEDANG
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas Ada , hanya satu
Tidak ada Ada 2 dokumen ada lengkap 10
perbulan . (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 Ada, ditanda tangani
ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda KPA, tapi tidak
tidak ada langkap
tangani oleh KPA dilampiri print out
rekening
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
Melaksanakan setiap 6 Melaksanakan setiap Melaksanakan
Tidak melakukan 7
bulan sekali triwulan setiap bulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana Membuat laporan
Membuat laporan Membuat laporan
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan Tidak membuat bulanan dan
bulanan dan dokumen bulanan dan dokumen
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) laporan bulanan dan dokumen
pendukung tidak pendukung tidak
tidak melaporkannya pendukung lengkap 10
lengkap serta tidak lengkap serta
ke Dinas Kesehatan serta melaporkan
melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kab/Kota ke Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 10
MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 10
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:
tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 4
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 0
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 6.78 84.41 SEDANG
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

SKALA NILAI HASIL
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 4
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 4
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 7
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 5.50 80.00 KURANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Hanya satu orang yang Susunan pengelola Lengkap meliputi
bertugas sebagai data dan informasi ada Penanggung jawab,
Tidak Ada 10
pengelola data dan tetapi hanya berjalan koordinator dan
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

Lengkap termasuk
ada tetapi tidak
rencana lima
disertakan dengan
tahunan dan
Ada tetapi tidak perencanaan
Tida ada rencana 4
lengkap peningkatan SDM
pengembangan
pengelola data dan
SDM pengelola
informasi
data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

lengkap dan
Tidak Ada 3 poin 4 poin 7
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan
7
tidak tepat waktu kurang lengkap kurang lengkap lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi berkirim laporan Sistem informasi
Tidak Ada Semi Teknologi 4
secara eletronik terintregrasi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Sebagian data Desiminasi tidak hanya
Desiminasi data
Tidak Ada informasi sudah dalam bentuk manual 4
dan informasi
didesiminasikan tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) Hanya menpunyai 1 Mempunya 2 akun
tidak ada lengkap dan update 7
akun sosmed sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7 83.88 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 masalah, perumusan 10
program dokumen program dokumen program masalah , prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah
SKALA NILAI HASIL
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik tidak ada ada lengkap 7
dokumen dokumen
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 cakupan , 50 % cakupan 51-80% cakupan 81-100%
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada 0
keluarga keluarga keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) 8.25
cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

6.1. Cakupan KB tidak ada 7
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada 10
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada 7
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada 10
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada 10
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada 10
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada 7
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
tidak ada 7
terlantarkan keluarga keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada 4
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada 10
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada 10
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada 7
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 6 81.29 SEDANG
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Ada kebijakan
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
mutu, ditetapkan,
tidak ditetapkan, tidak ditetapkan,
disosialisasikan,
disosialisasikan, tidak disosialisasikan, tidak
ada kesesuaian
ada kesesuaian ada kesesuaian
Tidak ada dengan visi misi 10
dengan visi misi dengan visi misi
Puskemas,
Puskemas, ada Puskemas, ada
dipahami, ada
penggalangan penggalangan
penggalangan
komitmen. komitmen.
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu

Ada Tim Mutu,
Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
ditetapkan, tidak ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
disertai uraian tugas uraian tugas dan
tanggung jawab,
dan tanggung jawab, tanggung jawab, tidak
ada kejelasan garis
Tidak ada tidak ada kejelasan ada kejelasan garis 10
tanggung jawab dan
garis tanggung jawab tanggung jawab dan
jalur koordinasi
dan jalur koordinasi jalur koordinasi dalam
dalam struktur
dalam struktur struktur organisasi
organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

Ada pedoman mutu,
Ada pedoman atau
ditetapkan oleh
manual mutu, sudah
Ada pedoman atau kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi tidak
Tidak ada manual mutu, tidak disertai bukti 10
ada bukti kegiatan
ditetapkan kegiatan
penyusunan pedoman
penyusunan
mutu
pedoman mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

Ada rencana/
Ada rencana/ program
Ada rencana/ program program tahunan
tahunan peningkatan
tahunan peningkatan peningkatan mutu,
mutu, ada bukti proses
mutu, tidak ada bukti ada bukti proses
Tidak ada penyusunan, sudah 7
proses penyusunan, penyusunan, sudah
diimplementasikan,
belum ada diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi disertai bukti
implementasi.
implementasi.
INDIKATOR PROSES
SKALA NILAI HASIL
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
4
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dalam pembuktian
tidak lengkap lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan
rencana namun sesuai rencana
Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, tidak beberapa dokumen dengan dokumen
7
tidak ada rencana sesuai rencana yang dipersyaratkan yang dipersyaratkan
dalam pembuktian dan pembuktian
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
4
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 4
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 4
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 4
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan Semua dikerjakan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen ≥ 4 indikator
≤ 3 indikator terpenuhi dan dokumen 7
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan terpenuhi
lengkap
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 7
terpenuhi dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,
ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik ≥ 4 indikator Semua tahapan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi 4
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 7
dokumen lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
SKALA NILAI HASIL
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan 4
dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 6 82.68 SEDANG
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 7 84.03 SEDANG
Desember 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pancatengah
Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

NIP. 19661022 198803 2 013
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jl. Raya Pancatengah Desa Cibongas Telp. 0853 2006 0450
Kabupaten Tasikmalaya
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2020
NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 35.44 KURANG
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 20.37 KURANG
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 0.00 KURANG
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 18.60 KURANG
Konversi
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nilai 100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67 BAIK

B MANAJEMEN SUMBER DAYA 6.1 82.18 SEDANG
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 6.8 84.41 SEDANG
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 5.5 80.00 KURANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 6.6 83.88 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 5.9 81.29 SEDANG
G MANAJEMEN MUTU 6.3 82.68 SEDANG
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 6.67 84.03 SEDANG
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 51.32

KELOMPOK III
KATEGORI
(KURANG)
Desember 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pancatengah
Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

KETERANGAN : NIP. 19661022 198803 2 013
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan ibu
hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai
Hamil K4 dengan standar minimal 4 (empat) kali selama
kehamilannya disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

adalah Persentase ibu bersalin yang mendapatkan
Persalinan oleh Tenaga pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
Kesehatan memiliki kopetensi kebidanan di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu

dengan komplikasi kebidanan di satu wilayah kerja pada
Kebidanan yang ditangani kurun waktu tertentu yang mendapat penanganan
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan
kompeten terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu dan
neonatal pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca
Lengkap persalinan sesuai standar.
5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah

Pelayanan pertolongan persalinan kepada ibu bersalinan
Persalinan di Fasilitas di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan sesuai standar.
Kesehatan
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah cakupan
neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Neonatus (KN1) pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
UPAYA
KESEHATAN
2 Cakupan Kunjungan Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap adalah
cakupan neonatus yang telah memperoleh 3 kali
Neonatus Lengkap (KN pelayanan Kunjungan Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-
Lengkap) 28 hari sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu satu tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

adalah neonatus dengan komplikasi di wilayah kerja
Komplikasi yang ditangani puskesmas pada kurun waktu tertentu yang ditangani
sesuai dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih di
sarana pelayanan kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi yang
memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
oleh dokter, bidan, dan perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita (12 – 59
bulan) yang memperoleh pelayanan pemantauan
Balita pertumbuhan minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
C KELUARGA
BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta KB Aktif
dibandingkan dengan jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung zat besi
mendapat Tablet Tambah setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh sendiri.
Darah (TTD) minimal 90
tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD adalah
Mendapatkan Inisiasi Menyusu proporsi bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD terhadap
Dini (IMD) jumlah bayi baru lahir hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi umur
mendapatkan ASI 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
Eksklusif
UPAYA Persentase Bayi 0-6 bulan
KESEHATAN mendapatkan ASI
Eksklusif · Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan
adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59
Ditimbang (D) bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita yang ada di
suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di suatu
wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang ditimbang
terhadap balita yang ada dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun
Timbangan (N) (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-59 bulan
29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan
berat badan dengan grafik berat badan mengikuti
garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita

yang tidak memiliki catatan hasil penimbangan
bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke
posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
UPAYA
KESEHATAN
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang
dikurangi (balita tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)
6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun

mempunyai KMS/ buku (0-59 bulan 29 hari)
KIA Buku KIA adalah buku yang berisi catatan
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak
(bayi baru lahir, bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan merawat kesehatan
ibu serta grafik pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang

memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan
bulan mendapatkan Kapsul yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Vitaim A Dosis Tinggi Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59
bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan

yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota
UPAYA
KESEHATAN
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A

adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di · Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia
sekolah usia 12-18 tahun 12 -18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau
mendapatkan TTD sederajat
· TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan
oleh pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah

remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar
Kurang Energi Kronis Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
(KEK) mendapat Makanan
Tambahan
Persentase Ibu Hamil No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
( Permenkes
Kurang Energi Kronis
UPAYA
NO KEGIATAN
(KEK) mendapat Makanan DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
Tambahan
Makanan Tambahan adalah makanan yang
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan

tambahan adalah jumlah ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan tambahan terhadap jumlah
ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai
mendapat Makanan dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi kurus
Tambahan (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).
Makanan Tambahan adalah makanan yang

dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan

adalah jumlah balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.
JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
UPAYA
KESEHATAN
1. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan penyampaian
keluarga informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
dengan sasaran keluarga dan anggotanya yang mendapat
intervensi PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber PHBS,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian

sekolah informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
secara berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau dan
mampu menolong dirinya sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam mewujudkan
sekolah sehat, dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi
dengan kegiatan penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan

Tempat-Tempat Umum penyampaian informasi oleh petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-tempat
Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah kegiatan

Fasilitas Kesehatan penyampaian informasi secara berkelompok (5-30 orang)
kepada pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh petugas
di dalam gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
5. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di tempat-tempat kerja adalah kegiatan

tatanan kerja yang menyampaikan informasi oleh petugas Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola tempat-tempat kerja
( kantor) secara berkelompol (5 - 30 orang) dengan sasatan
tempat-tempat kerja, perusahaan, dilakukan 2 kali dalam
setahun, didukung alat bantu/media penyuluhan
UPAYA
KESEHATAN
2 Komunikasi Interpersonal Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di
dan Konseling Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus atau klinik
terpadu KIP/K, terkait tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan
lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
konsultan, materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam gedung

petugas kesehatan di Puskesmas adalah penyampaian informasi kesehatan kepada
dalam gedung Puskesmas sasaran pengunjung Puskesmas secara berkelompok (5-30
orang) yang dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8
x 12 bln (96 kali), didukung alat bantu/media penyuluhan 96
kali. Pembuktiannya dengan : jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan adalah

tatanan Institusi Kesehatan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
(Puskesmas dan pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan melihat 7
jaringanya : Puskesmas indikator, meliputi : menggunakan air bersih, mencuci tangan
Pembantu, Polindes, dengan air bersih yang mengalir memakai sabun,
Poskesdes. dll). menggunakan jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan dan memberantas
jentik nyamuk. Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS
Institusi Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
UPAYA
KESEHATAN
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu bentuk
Individu/Keluarga melalui kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut upaya promosi
Kunjungan rumah
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan :
buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang dikunjungi,
tanggal kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah

tatanan rumah tangga pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
dengan melihat 10 indikator, meliputi : Linakes, memberi
ASI Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap bulan,
menggunakan, air bersih, mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat, memberantas jentik,
makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah pada setiap rumah tangga yang ada
dxi wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan

Pemberdayaan Masyarakat Strata Purnama dan Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan
dilihat melalui presentase
Siaga Aktif : Forum Masyarakat Desa/Kelurahan,
(%) Strata Desa/Kelurahan KPM/Kader Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Siaga Aktif Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana untuk
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta Masyarakat dan
Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata,
rencana intervensi peningkatan strata.
UPAYA
KESEHATAN
8 Cakupan Pembinaan · Posyandu Purnama adalah Posyandu yang dapat
UKBM dilihat melalui melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan
presentase (%) Posyandu rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan
kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%, mempunyai
strata Purnama dan kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang
Mandiri (Prosentase dikelola oleh masyarakat yang pesertanya masih terbatas
Posyandu yang ada di yakni kurang dari 50% kepala keluarga di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas posyandu.
Strata Purnama dan
Mandiri)
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat

melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan
kelima kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta telah
memperoleh sumber pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kesehatan

kepada Kepala Puskesmas dengan sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam
Desa/Kelurahan, Camat satu bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
dan Lintas Sektor kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi advokasi, nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Puskesmas

di luar gedung dengan mitra kerja (unsur pemerintahan :
Lintas Program, swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali
dalam satu bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas
yang melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
UPAYA
KESEHATAN
11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
Kesehatan (Promkes) bagi dan keterampilan Kader dalam Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
Kader
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari Puskesmas
maupun dari mitra kerja serta dari anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama kader yang diorientasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan dengan

menyebarluasan informasi) menggunakan berbagai media Komunikasi, Informasi dan
Edukasi yang ada di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, poster), alat

peraga, media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Kerja

Pelaksanaan SMD dan Puskesmas yang memerlukan pemberdayaan masyarakat,
dengan langkah-langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
MMD tentang Kesehatan
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal
endapat pendampingan tersebut bertujuan agar kegiatan tersebut dapat berjalan secara
kegiatan pemberdayaan kontinyu karena berdasarkan kebutuhan masyarakat.
masyarakat (SMD, Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, dokumentasi
MMD) ) kegiatan, substansi pemberdayaan masyarakat, petugas
pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
UPAYA
KESEHATAN
1 Prosentase Penduduk Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(Jamban Sehat) adalah Prosentase penduduk dengan akses
terhadap akses sanitasi fasilitas sanitasi yang layak adalah perbandingan antara
yang layak (jamban sehat) penduduk yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase
2 Prosentase penduduk Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan terhadap

air minum yang berkualitas adalah perbandingan antara
terhadap akses air minum penduduk dengan akses terhadap sumber air minum
yang berkualitas berkualitas (memenuh syarat) dengan penduduk seluruhnya,
(memenuhi syarat) dinyatakan dalam persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah

Puskesmas setiap tahunnya adalah dimana Desa yang
melaksanakan STBM melaksanakan ditandai desa tersebut sudah melakukan
pemicuan minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana Air Bersih,

Pasar Sehat, TFU dan TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
Kesehatan lingkungan pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan
terhadap sarana air bersih, dalam rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan
pasar sehat , TFU dan TPM baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU
dan TPM
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
UPAYA
KESEHATAN
1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
terduga TB dalam memberikan pelayanan orang dengan terduga
TB, yg dinilai dari persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan TB sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB (Case

semua kasus TB Detection Rate/CDR) yang Diobati adalah jumlah
semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
diantara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden)
dalam wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

Pengobatan Pasien TB Kasus adalah jumlah semua kasus TB yang sembuh
Semua Kasus dan pengobatan lengkap di antara semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua

kasus merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini menggambarkan
kualitas pengobatan TB.
UPAYA
KESEHATAN
4 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
dengan risiko terinfeksi dalam memberikan pemeriksaan HIV terhadap orang
HIV berisiko terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke fasyankes
dan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.
Target capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi HIV adalah
100%.
5 Persentase cakupan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia Balita

penemuan penderita adalah Persentase balita dengan Pneumonia yang
pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai standar
di Sarana Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada semua

pelayanan diare pada kasus umur yang mendapatkan pelayanan / pengobatan di
semua umur Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah
Oral Aktif (LROA) Layanan yg berada di fasyankes, yg melakukan
kegiatan tatalaksana diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut diatas, paling tidak pada 3
bulan terakhir dalam periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan dengan adanya DATA
hasil pelaksanaan kegiatan.
UPAYA
KESEHATAN
8 Persentase cakupan deteksi Angka kesakitan adalah angka yang menunjukkan
dini Hepatitis B pada Ibu proporsi kasus/kejadian (baru) penyakit dalam suatu
Hamil populasi. Angka Kesakitan merupakan jumlah orang
yang menderita penyakit dibagi jumlah total
populasi dalam kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan Semua penderita kusta dan semua anggota keluarga

kontak pada penderita yang tinggal serumah dengan pasien dan tetangga
kusta dilakukan pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali selama lima
tahun.
10 Cakupan pemeriksaan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan deteksi adanya

fungsi syaraf (PFS) pada neuritis / reaksi. Yang dilakukan pada saat pemeriksaan
fungsi saraf, yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
penderta kusta setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu, dan juga pada saat
selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat-tempat umum yang
penghitungan Angka Bebas diperiksa jentik
Jentik (ABJ)
Cakupan Angka Bebas
Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah persentase Kasus
Filariasis yang dilakukan tatalaksana minimal 7 kali kunjungan
Filariasis rumah di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.
13 Cakupan Pemberian Obar

Pencegahan Masal (POPM)
Cacingan Cakupan sasaran anak usia 1 - 12 tahun yang minum obat cacing
di wilayah kerja Puskesmas setiap 6 bulan
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
Kesehatan Pada Usia adalah persentase penduduk usia 15-59 tahun yang
Menular Produktif mendapatkan pelayanan skrining kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah persentase desa/kelurahan
Terpadu (Posbindu) PTM yang melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase

penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang dengan

dengan Gangguan Jiwa Berat Gangguan Jiwa Berat adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita pasung Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat yang di

yang dibebaskan/ dan pasung adalah setiap ODGJ Berat yang dipasung
mendapatkan pelayanan dilepaskan dan diobati sesuai standar
kesehatan
6
Cakupan pelayanan
Setiap Penderita Diabetes Melitus Mendapatkan
kesehatan bagi penderita
pelayanan kesehatan sesuai standar
diabetes melitus
JUMLAH
6 SURVEILANS A PELAYANAN
DAN IMUNISASI IMUNISASI DASAR
UPAYA
KESEHATAN
1
Cakupan HB 0-7 adalah persentase bayi usia 0-7 hari
Cakupan HB 0-7 Hari yang mendapatkan imunisasi HB di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi usia 0-11
bulan yang mendapatkan imunisasi BCG di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2-
11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-
satu di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
4 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah
5 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah bayi usia

4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio ke-
empat di wilayah Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun
6 Cakupan Campak -Rubella Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah bayi usia 9 -

(MR) 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Campak /
Rubella (MR) di wilayah Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
7 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) atau sederajat, laki-laki dan
perempuan yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
UPAYA
KESEHATAN
8 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa kelas 2 dan
kelas 5 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah
(MI) atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
9 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa kelas 1

Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI)
atau yang sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah kerja
10 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT 1 adalah jumlah Ibu Hamil

imunisasi ibu hamil TT1 yang mendapatkan imunisasi TT pertama di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
11 Cakupan pelayanan Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil adalah jumlah

imunisasi ibu hamil TT2+ ibu hamil yang mendapatkan imunisasi TT ke-dua
atau ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
12 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child

Universal Child Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan dimana
Immunization (UCI) ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar lengkap dalam
waktu satu tahun
UPAYA
KESEHATAN
13 Cakupan Imunisasi Dasar Cakupan IDL adalah jumlah bayi yang
Lengkap (IDL) mendapatkan imunisasi dasar lengkap yaitu : HB 0-7
hari 1 kali, BCG 1 kali, DPT-HB-Hib 4 kali, Polio
oral 4 kali, dan campak/MR 1 kali yang ada di desa
tersebut sudah mendapat imunisasi dasar lengkap
dalam waktu satu tahun
14 Cakupan Sistem Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini Penyakit

Kewaspadaan Dini dan Menular adalah Pengamatan/ mengidentifikasi
Respon (SKDR) Penyakit menular potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
15 Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit adalah

penyakit cakupan pelaksanaan Surveilans Epidemiologi
penyakit menular yang bersumber data Puskesmas.
16 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan jumlah

Kejadian Luar Biasa penyakit yang dinyatakan KLB yang dilakukan
(KLB) pengendalian/ ditanggulangi dalam satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya yang
Tradisional Kesehatan Tradisional dilakukan oleh puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan Hattra, pencatatan
dan pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan tradisional di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
UPAYA
KESEHATAN
2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
Tradisional adalah persentase penyehat tradisional yang terdaftar
Terdaftar/Berizin atau berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3 Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan penyehat tradisional yang

Kelompok Taman Obat dibina oleh petugas puskesmas yang berada di
dan Keluarga (TOGA) wilayah kerja puskesmas dalam kurun wakti satu
tahun
4 Cakupan Pelayanan Jumlah Pasien di puskesmas yang mendapatkan

Kesehatan Tradisional pelayanan kesehatan tradisional, dalam kurun waktu
dalam Gedung satu tahun (salah satu dari
akupressur/akupunktur/ramuan/herbal/pemanfaatan
TOGA)*
JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa Kebugaran
yang diperiksa kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah haji yang diperiksa
jasmani kebugaran jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji yang ada
diwilayah kerja Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 (satu)
Kesehatan Kerja (UKK) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos UKK di wiayah
yang terbentuk di Wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
Kerja Puskesmas
UPAYA
KESEHATAN
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining
mendapatkan skrining kesehatan di wilayah kerja Puskesmas minimal satu
kesehatan sesuai standar kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi : 1.

Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan
tensi meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional
usia lanjut menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5. Pemeriksaaan
tingkat kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan instrumen indeks
Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / yang

tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang

tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
mendapat pelayanan kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia Jumlah posyandu lansia yang mendapat pelayanan

/posyandu lansia yang aktif kesehatan
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut
Sekolah sederajat) yang siswa SD adalah persentase siswa SD yang
melaksanakan penjaringan mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari
Kesehatan (kelas 1) petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Sekolah Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut

(SMP/MTS/ sederajat) siswa SMP adalah persentase siswa SMP yang
yang melaksanakan mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari
penjaringan Kesehatan petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
( kelas 7)
JUMLAH
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang mendapat
pembinaan dari petugas puskesmas di wilayah kerja
Kesehatan Gigi di Puskesmas dalam kurun waktu setahun
Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah

Kesehatan Gigi dan Mulut kegiatan untuk mengubah perilaku mereka dari
di SD/ MI kurang menguntungkan menjadi menguntungkan
terhadap kesehatan gigi pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut

Kesehatan Gigi dan Mulut siswa SD adalah persentase siswa SD yang
Siswa SD mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari
petugas puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
UPAYA
KESEHATAN
4 Cakupan Penanganan Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang
Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi adalah
Membutuhkan Perawatan persentase siswa SD/MI yang mendapatkan
Kesehatan Gigi penanganan berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas
JUMLAH
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan
( Puskesmas Non kesehatan perorangan yang meliputi obsevasi medik
DTP) tanpa tinggal diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus
peserta JKN ( baru ) rawat jalan di sarana kesehatan strata
pertama
2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada
pengisian Rekam Medis seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu satu
pada pasien kunjungan tahun dibanding dengan jumlah seluruh kunjungan
rawat jalan di Puskesmas pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3. Cakupan kunjungan Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan

rawat jalan gigi pasien baru pelayanan medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi pada
pasien
UPAYA
KESEHATAN
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah
kunjungan pasien baru pada salah satu bagian
dirumah sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit
dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang
( Puskesmas DTP) pasien untuk tujuan pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat
inap.
1. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis pada

pengisian Rekam Medis seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu satu
pada pasien kunjungan tahun dibanding dengan jumlah seluruh kunjungan
rawat jalan di Puskesmas pasien di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan mulut
dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat

darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD), dengan
wewenang penuh yang dipimpin oleh dokter.
Kunjungan Rawat Inap
UPAYA
KESEHATAN
1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada
keperawatan individu pada pasien rawat inap adalah presentase jumlah pasien
pasien rawat inap rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode satu tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Persentase pemakaian tempat di puskesmas rawat

Ratio = Angka penggunaan inap pada satuan waktu tertentu ( 1 tahun )
tempat tidur)
3. ALOS ( Average Lenght Rata-rata lamanya pasien dirawat .

of Stay = Rata-rata
lamanya pasien dirawat)
JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang
Umum mendapat Askep mendapat asuhan keperawatan individu langsung
Individu oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
tinggi mendapat Askep keperawatan keluarga dan terdokumentasikan
keluarga melalui askep keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga

III dan IV pada semua ( KM III dan IV) pada keseluruhan keluarga dalam
kasus mengatasi masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .
UPAYA
KESEHATAN
3 Cakupan Keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga
TBC yang mencapai (KM ( KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita
III dan IV) setelah TBC , setelah mendapatkan askep keluarga minimal
minimal 4 kali kunjungan 4 kali kunjungan .
rumah .

(KM III dan IV) pada ( KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita
keluarga dengan Hipertensi , setelah mendapatkan askep keluarga
Hipertensi yang minimal 4 kali kunjungan .
mendapat askep keluarga .

(KM III dan IV) pada ( KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita
keluarga dengan ODGJ Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah
yang mendapat askep mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
keluarga . kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,

Resiko tinggi mendapat kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll)
Askep yang mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat asuhan

mendapat Askep keperawatan komunitas oleh perawat termasuk
Komunitas
UPAYA
KESEHATAN
8 Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien ke Sentra
pasien ke Sentra keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan pasien
keperawatan aktif ke Sentra Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif, caretif atau
rehabilitatf di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin indikator di Puskesmas
obat di Puskesmas untuk program pelayanan kesehatan dasar.
Pemantauan dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas : 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab 5. Diazepam
injeksi 5 mg/l 6. Epinefrin (Adrenalin)
injeksi 0,1% ( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi 8, Furosemid
tablet 40 mg/ hidroklorotiazid 9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20 % 13.Metilergometrin
Maleat inj 0,200 mg-1 mg 14. OAT
dewasa 15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG 19.

Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
UPAYA
KESEHATAN
2 Persentase penggunaan obat Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus
yang rasional di puskesmas : ISPA non-pneumonia, diare non spesifik, penggunaan injeksi
1.ISPA nin pneumonia pada penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata item
obatperlembar resep di puskesmas terhadap seluruh kasus
2. Myalgia ISPA non-pneumonia, diare non spesifik dan myalgia di
sarana yang sama.
3. Diare non
spesifik
3 Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
dengan formularium nasional adalah persentase kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas (Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
laboratorium puskesmas puskesmas adalah jumlah pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN
/
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2
NO JENIS VARIABEL
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan,
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya,
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan

lengkap:
b.4
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk

seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di

sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
cara :
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data
SDM Kesehatan
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi

seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara

berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu,
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri d
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi

Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan
Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas

JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah ,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah
, RUK, RPK
f.2
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
f.5 Cakupan IKS
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu

g.4 Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar
g.13 Persentase kepuasan pasien
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi
(PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program ya
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak men
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayana
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-ra
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
SKALA
NILAI 0 NILAI 4
3 4
Tidak punya
Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
perumusan masalah
Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Tidak ada Ada , 5 item
Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

kompetensi, tidak di tandatangani)
Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)

ya, beberapa unit
Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan

tepat waktu
tidak ada Input data pada aplikasi tidak

update
tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
saja
tidak ada ada, 2 aspek
tidak ada memenuhi, 1 aspek
tidak ada memenuhi, 2 aspek

Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada Ada, jumlah saja
Tidak ada
Tidak dilaksanakan
Tidak ada
Ada , hanya satu (hanya BKU)
Ada, tapi tidak di tanda tangani

tidak ada oleh KPA
Tidak melakukan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
< 90 % 90% - 92,5%
tidak ada
tidak ada buku Jika ada < 2 buku
tidak ada Jika 40% ruang ada
tidak ada 1 - 2 komponen
tidak ada 1 komponen

Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas

sebagai pengelola data dan
informasi
Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Tidak Ada 3 poin
Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Tidak Ada Sebagian data informasi sudah

didesiminasikan
tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
Tidak ditetapkan
tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
program
tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
tidak ada
tidak ada cakupan , 50 % keluarga

tidak ada < 0,5 tidak sehat
tidak ada cakupan , < 40 % keluarga



tidak ada < 0,5 tidak sehat
Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
Tidak ada implementasi
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai

rencana rencana
Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
> 20 %
<70%
<4%
< 20 % 20% - 49 %
< 20 % 20% - 49 %
< 50%
Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
Tidak dilakukan ada satu dokumen

Tidak dilakukan
ada satu dokumen
abel penilaian manajemen puskesmas.

setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/k
an da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
u sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Din
rioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
n di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelom
anajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota
0
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
0
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Dilakukan 0
ada
0
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu 0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
0
ada
0
Dilaksanakan 0
0
ada lengkap
Ada 2 dokumen 0
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100%
0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen
Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
Ditetapkan 0
0
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5
th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
Hanya terdapat 8 dokumen
ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0


0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,

disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
0
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
11-20 % < 10% 0

70-79% > 80% 0
1-1,9% >5% 0
0
50%-79% 80%-100%
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
0
0
koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
gram dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

uskesmas.
h variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawata
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan o
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) diba
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAI : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersi
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
Puskesmas
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada

efarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Di
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
n diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
yang telah ditentukan
kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
di 3 (tiga) yaitu :
emen ( yang dikonfersikan dalam %)

ksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
ografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
TARGET 100 80.85
CAPAIA
CakupanN Pertolongan Persalinan oleh
Cakupan Tenaga
Kunjungan Kesehatan
ibu Hamil K4 100 84.04
100
Cakupan Komplikasi Kebidanan
Cakupan Peserta KB Aktif yang ditangani
100
100
100
100 oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Pertolongan Persalinan 99.35
80.85
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 80 84.04 100 85.25
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas 60 Kesehatan 100 64.75
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 100 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
99.35
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 40 100 92.17
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 45.56 (KN
20 Lengkap)
100 92.06
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 0 ditangani 100 47.80
100 74.25 85.25100
Cakupan Kunjungan
Cakupan Bayi
Kunjungan Bayi 100 Nifas Lengkap74.25
Cakupan Pelayanan
47.80
Cakupan Pelayanan Anak Balita 64.75 100 45.56
Cakupan Peserta KB Aktif 100 100
100 111.19
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 92.06 92.17 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
100 100
Cakupan Kunjungan Neonatus

CakupanLengkap
Kunjungan
(KN Lengkap)
Neonatus (KN1)
CAKUPAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 100
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 100
100
100
Persentase Bayi 0-6Balita
Persentase bulan mendapatkan
Kurus mendapat Makanan TambahanASI100 Eksklusif
100.00 85.88 100Persentase Bayi Baru Lahir100
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
83.10
Persentase Balita Ditimbang (D) 100
Persentase Balita Naik Timbangan (N)100 50
100
100
87.80
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persentase Bayi 100
0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
19.94 TARGET
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 0
A Dosis Tin 100 CAPAIAN
Persentase Remaja putri di sekolah usia 100 12-18
68.09 tahun mendapatkan
82.01100
100
Persentase
Persentase Ibu
Remaja putri Hamil
di sekolah Kurang
usia 12-18 EnergiTTDKronis (KEK) mendapat Makan
tahun mendapatkan Persentase Balita100
Ditimbang (D)
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan82.31 100

100.00
100 100
97.76
100
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

KAT
UN 2020
CAKUPAN
85.88
ablet 83.10
ru Lahir Mendapatkan Inisiasi 87.80
Menyusu Dini (IMD)
82.01
82.31
e Bayi 0-6 bulan mendapatkan97.76
ASI Eksklusif
TARGET
100.00
CAPAIAN
68.09
e Balita Ditimbang (D) 19.94
100.00
Naik Timbangan (N)

CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN Penyuluhan PHBS keluarga
TARGET CAKUPAN
Penyuluhan PHBS keluarga Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampi100
100 100 100
Penyul
nganukegihanaPHBS
tan pemberdayaan
di sekolah masyarakat100 (SMD, MMD) ) 0.00
Penyuluhan PHBS di sekolah Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 90 100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
0.00
100 100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 80
70
100 0.00
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas OriKesehatan entasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100.10000
60 100
100 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
0.00
50
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 40
100 0.00
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 30 5 0.00
100.10000 20 100
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Penggalangan Kemitraan di dalam 0.05010 ged Frekuensi100 penyuluhan diTARGET
Tatanan Kerja 0.00
0
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas d 100 CAPAIAN 0.00
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 100 rumah 100 0.00
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100 0.00
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat100 dilihat melalui 100 p 100 0.00
Cakupan
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melPembinaan UKBM
alui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan dilihat
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayahmelalui presentase
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) 100 (%) 100Posy Penyuluhan kel100 0.00
ompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 100 Camat 100 da 100 0.00
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jarin100.00
ganya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader PembiPemberdayaan

naan PHBS di tatanan
Individu/Kelrumah melalui Kunjungan rumah 100
uargatangga 100.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 0.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan 100 0.00
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
TARGET CAPAIAN
TARGET
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100
Prosentase penduduk terhadap akses airProsentase
minum yang
Penduduk berkualitas
terhadap akses sanitasi yang(me
100
100
layak (jamban sehat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
50
100 0.00 100

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Prosentase penduduk
0 terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM

KUNGAN
UN 2020
CAKUPAN
0.00
k (jamban sehat) 0.00
0.00
0.00
100
air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
CAKUPAN PROGRAM P2P
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 0.00
Cakupan Pengobatan semua kasus TB Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 0.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 100 0.00
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
Cakupan tatalaksana terinfeksi HIV
kasus Filariasis
100 0.00
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 50
100 0.00
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 0.00
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
0
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 0.00
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 0.00
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100 0.00
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 0.00
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Pencegahan DBD dengan penghitunganPersentase

Angka Bebas
cakupanCakupan
deteksi dini Jentik
Layanan
Hepatitis
Rehidrasi (ABJ)
B padaOral
IbuAktif
Hamil(LROA)
100 TARGET 0.00
Cakupan Angka Bebas Jentik CAPAIA
N
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100 100.00
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100 0.00
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100 0.00
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terp

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 0.00
100
Cakupan Pelayanan Hipertensi
80 100 0.00
60
Cakupan
Cakupan Pelayanan
pelayanan kesehatan bagi penderitaOrang
diabetes melitusdengan Gangguan
40 Jiwa Berat
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
TARGET 100 100.00
20
CAPAIAN
0
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
100 0.00
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi
CAKUPAN PROGRAM P2P
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 100 0.00
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan BCG Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan BCG
100 0.00
100
Cakupan DPT HB H1b1 100 0.00
80
Cakupan
Cakupan DPT-HB-Hib3
Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100HB H1b1
Cakupan DPT 0.00
60
Cakupan Polio 4 100 0.00
40
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100 0.00
20
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan DPT-HB-Hib3
0
Cakupan BIAS DT 100 0.00
Cakupan BIAS Td 100 0.00
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Cakupan Polio 4
Cakupan BIAS MR 100 0.00
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100 0.00
Cakupan BIAS MR Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan BIAS
Cakupan
Td BIAS DT 100 0.00
Column
H
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100 Column
0.00I
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100 0.00
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 0.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
100 0.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)

0 0.00
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan ChartTradisional
Title 100
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin TARGET CAKUPAN
100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Jumlah lansia umur ≥ 60Cakupan tahun yang dibina
Kasus Gangguan Pendengaran
/ yang
Cakupan Penyehat
di SD/MI yang
Tradisional
mendapat
ditangani
Terdaftar/Berizin
pelayan 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100 100 100 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang 100 dibina 100 / yang100 mendapat pelayan 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
Jumlah kelompok lansia /posyandu 100 lansia yang aktif 100.00 100 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/
Cakupan Penanganan sederajat)
Penyakit Katarak 100 yang melaksanakan
50 100penjaringan
Jumlah Pos Upaya Kesehatan100
Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaring 100

100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan skrining katarak
0.00 100 skrining kesehatan sesuai standar
Cakupan lansia yang mendapatkan
0
Cakupan Pembinaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut di SD/ MI100 100
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 100 Gigi dan Mulut 44.44 Siswa100 SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD100
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
yang Membutuhkan 100 Perawatan Keseh 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan 100 refraksi pada 100anak sekolah 100
100 100
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100 Jumlah kelompok lansia /posyandu 100
lansia yang aktif
CakupanCakupan skrining katarak

Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Cakupan
Cakupan
Pembinaan
SekolahKesehatan
(SMP/MTS/Gigi
sederajat)
dan Mulut
yang
di melaksanakan
SD/ MI penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendenga 100
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
NGAN
UN 2020
CAKUPAN
0.00
0.00
0.00
100.00
0.00
0.00
0.00
man Obat dan Keluarga (TOGA)
0.00
mpok Olahraga
0.00
44.44
Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
0.00
yang mendapatkan skrining kesehatan0.00
sesuai standar
0.00
mur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
0.00
0.00
r ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
0.00
posyandu lansia yang aktif 0.00
0.00 (kelas 1)
at) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
7)
0.00
0.00
0.00
0.00
TARGET
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 100
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100
Persentase Balita Ditimbang (D) 100
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100
Persentase
Cakupan Ibu Hamil
Penanganan Siswamendapat
Persentase Bayi Tabl
SDPersentase
yang
BaruMem
Lahir
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tin Cakupan Cakupan
100 Pemeriksaan
Pembinaan Kesehatan
Kesehatan Gigi
Gigi dan MB
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masy
Persentase Remaja putri di(SMP/MTS/
Cakupan Sekolah sekolahsederajat)
usia 12-18yangtahun mendapatkan
melaksanakan 100 ( kelas 7)
penjaringan Kesehatan
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
Jumlah kelompok Makan
lansia /posyandu lansia yang100
aktif
Persentase Balita Jumlah
Kuruslansia
mendapat
umur ≥ 70Makanan
tahun yangTambahan
dibina / yang mendapat pelayanan100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Penyuluhan PHBS keluarga 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Penyuluhan PHBS di sekolah 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100
Komunikasi InterpersonalCakupandan Konseling
Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 5
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Pus 100
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jari 100
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100
Pembinaan PHBS di tatanan rumah
Cakupan tangga
surveilans terpadu penyakit 100
Cakupan Pembinaan
Cakupan SistemPemberdayaan Masyarakat
Kewaspadaan Dini dan dilihat melalui presenta100
Respon (SKDR)
Cakupan Pembinaan Cakupan UKBM Imunisasi
dilihat melalui presentase (%) Posyandu st 100
Dasar Lengkap (IDL)
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lint 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Penggalangan Kemitraan 100
Orientasi PromosiCakupan
Kesehatan (Promkes)
pelayanan bagi
imunisasi ibu Kader
hamil TT2+ 100
Penggunaan MediaCakupan KIE menyebarluasan
pelayanan imunisasiinformasi)
ibu hamil TT1
100
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endap 100
Cakupan BIAS MR
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yangTdberkualitas (me 100
Cakupan BIAS
Jumlah desa yang melaksanakan STBM Cakupan BIAS DT 100

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersi 100
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100
Cakupan Polio 4
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100
Cakupan DPT-HB-Hib3
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100
Cakupan DPT HB H1b1
Cakupan BCG
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan Polio 4
Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT HB H1b1
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100
Cakupan BCG
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100
Cakupan HB 0-7 Hari
Persentase cakupan pelayanan diare
Cakupan padakesehatan
pelayanan kasus semua umur diabetes melitus
bagi penderita
100
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa100
Berat
Cakupan Pelayanan Hipertensi
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Cakupan
Hamil Desa/Kelurahan100 yang melaksanakan Pos Pembinaan Ter Pe
Cakupan Pelayanan Skrining KesehatanPersenta
Pada U
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Cakupan
100 Pemberian
Pencegahan DBD denganCakupan Obar
penghitungan Pencegahan
Persentase
Angka
pemeriksaan
Cakupan
Cakup
BebasMas
cakupa
pemeriksaa
fungsi Je
sy
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpad 100
Cakupan Pelayanan Hipertensi 100
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100
Cakupan HB 0-7 Hari 100
Cakupan BCG 100
Cakupan DPT HB H1b1 100
Cakupan DPT-HB-Hib3 100
Cakupan Polio 4 100
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100
Cakupan BIAS DT 100
Cakupan BIAS Td 100
Cakupan BIAS MR 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 100
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 0
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga 100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaring 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Keseh 100
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
CAKUPAN
85.88
83.10
87.80
82.01
82.31
97.76
Persentase
Cakupan
Cakupan Ibu
Penanganan Hamil
Siswamendapat
Persentase
Pemeriksaan
100.00 Bayi
Kesehatan Tablet
SDPersentase
yang Gigi
BayiTambah
BaruMembutuhkan
Lahir Mendapatkan
dan0-6
Mulut Darah
Perawatan
bulan
Siswa (TTD)
Inisiasi minimal
Kesehatan
mendapatkan
SD Menyusu 90 tablet
Dini
Gigi (IMD)
ASI Eksklusif
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan MulutPersentase
di SD/ MI Balita Ditimbang (D)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Kesehatan ( kelas 7) 68.09 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
ehatan (kelas 1) Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
yang aktif 19.94 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
anan 100.00 100 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makana
n 0.00 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Penyuluhan PHBS keluarga
0.00
Penyuluhan PHBS di sekolah
0.00
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
0.00
0.00 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
0.00 Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja

0.00 50
Komunikasi Interpersonal dan Konseling
0.00
Penyuluhan kelompok oleh petugas keseha
0.00
0.00 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kes
0.00 Pemberdayaan Individu/Keluarga melal
0.00
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tan
0.00
0
100.00 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Ma
100.00 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat mela

0.00
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa
0.00
Penggalangan Kemitraan
0.00
0.00 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bag
0.00
Penggunaan Media KIE menyebarluasan infor
0.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD ten
0.00
0.00 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
0.00 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang

Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana ai
Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
n Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD ten
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
0.00 Jumlah desa yang melaksanakan STBM

0.00 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana ai
Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
0.00
melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
n Jiwa Berat 0.00 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
yanan Hipertensi Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
0.00Pos Pembinaan Terpadu
ahan yang melaksanakan Persentase
(Posbindu)
cakupanPTM
penemuan penderita pneumonia balita
akupan Pelayanan Skrining KesehatanPersentase
Pada Usiacakupan
Produktifpelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan
n DBD Pemberian
dengan ObarPersentase
0.00
penghitungan Pencegahan
Angka Cakupan
BebasMasal
cakupan (POPM)
JentikLayanan
deteksi
(ABJ) Cacingan
Rehidrasi Oral Aktif Bebas
(LROA)
Cakupan pemeriksaan
Cakupan pemeriksaan
fungsi syaraf (PFS) dini
kontak padaHepatitis
Cakupan
penderita
penderta B Angka
pada
kustaIbu
kusta Hamil
Jentik
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
44.44
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
KM ALL
AH TAHUN 2020
an Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi

usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
nergi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
endapat Makanan Tambahan
arga
di sekolah
BS Tempat-Tempat Umum
nyuluhan di Fasilitas Kesehatan
penyuluhan di Tatanan Kerja
kasi Interpersonal dan Konseling
uluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
mbinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
mberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
mbinaan PHBS di tatanan rumah tangga

Column C
kupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Column D
kupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Stra
okasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
galangan Kemitraan
asi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
aan Media KIE menyebarluasan informasi)
ngan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
nduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
uduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
ngan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
nduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
uduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
erinfeksi HIV
Column C
Column D
da di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
MMD) )
MMD) )
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT JALAN)
RAWAT INAP ( Puskesmas DTP) TARGET
Cakupan rawat jalan peserta Cakupan
JKN rawat jalan peserta JKN 100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 pada pasien kunjungan 100
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 80 100
60
Cakupan kunjungan IGD 100
40
Err:509 Err:509
20
Err:509 Err:509
Cakupan kunjungan IGD Cakupan kelengkapan pengisian
0 Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPA
N
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
ALAN) CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
UN 2020 UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH TAHUN 2020
CAKUPAN Err:509
0.00 Err:509 Err:509
0.00 Err:509 10
0.00 Err:509
0.00
5
Err:509
Err:509
njungan rawat jalan di Puskesmas 0
Err:509
TARGET Err:509 Err:509

CAKUPA
N
AWAT INAP)
H TAHUN 2020
TARGET CAKUPAN
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
TARGET
CAKUPAN
9
CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
100
Cakupan Keluarga
Persentase kunjungan pasien ke Sentradengan TBC
keperawatan aktif
100
yang 100 mencapai
100
Cakupan keluarga(KM III mendapat
resiko tinggi dan Askep IV)keluarga
sete 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 80 IV) pada keluarga dengan H 100
60
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan 40 IV) pada keluarga dengan 100
100 100
Cakupan
Cakupan masyarakat/DesaKelompok Resiko tinggi0.00
mendapat Askep Komunitas mendapat
20 Askep
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
TARGET
0.000
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas CAKUPAN 100
Persentase kunjungan pasien 100 ke Sentra 100 keperawatan aktif 100
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 100 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga
Cakupan
Mandiri
Keluarga
(KMMandiri
III dan (KM
IV) pada
III dankeluarga
IV) pada
dengan
keluarga
ODGJdengan
yang Hipertensi
mendapat askep
yang mendapat
keluarga . askep keluarga .
AS
UN 2020
CAKUPAN
0.00
0.00
0.00
a 0.00
0.00
0.00
asus 0.00
0.00
0.00
II dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .

CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas100
: 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
50
TARGET
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persentase0 penggunaan obat yang rasional di puskesmas : CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

LATORIUM
UN 2020
CAKUPAN
0.00
0.00
0.00
0.00
TARGET
puskesmas : CAKUPAN
CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PELAYANAN UKP ALL Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
TARGET
Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan kunjungan IGD 100
100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan diKunjungan
Pu 100 Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100
Cakupan kunjungan IGD 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarg
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 50 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasu
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 ka 100
0
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang m 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang menda 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga de
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODG
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan masyarakat/Desa
Cakupan Kelompok
mendapat Resiko
Askep Komunitas
tinggi mendapat Askep
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
HATAN PERSEORANGAN (UKP)
ENGAH TAHUN 2020
CAKUPAN
0.00
0.00
jungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
0.00
0.00
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
0.00
0.00
0.00
Cakupan Keluarga Mandiri
0.00III dan IV pada semua kasus
0.00
TARGET
0.00
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
CAKUPAN
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
0.00
0.00
0.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
0.00
0.00
Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
0.00
ep
0.00

PKP PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMAL

KAP HASIL AKHIR

By: Apihna AdIdzAn

UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

PROGRAM P2P , PTM,

NAMA KEPALA PUSKESMAS : Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

B MANAJEMEN SUMBER DAYA

• Nomor, Nama, dan NIP v

b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh

1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas Dilakukan

·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %

g.2 Adanya Tim Mutu

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas

g.5 Dilaksanakannya Audit Internal

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan

g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU 6 82.68 SEDANG

JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS 7 84.03 SEDANG

Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI

I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 9.5 96.67 BAIK

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 51.32

Hj. Ema Maemunah, AM.Keb., SE

Kategori Nilai Manajemen

2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan

3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani adalah Ibu

5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah

3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita

6 Persentase Balita Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang

Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan

Persentase balita mendapat kapsul vitamin A

· Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah

· Persentase remaja putri mendapat TTD

Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan

Makanan Tambahan adalah makanan yang

Persentase balita kurus mendapat makanan tambahan

2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan penyampaian

3. Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum adalah kegiatan