PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

SURAT TUGAS
No. 800/ 518 / Pkmpth/ VIII / 2020

Dasar : DPPA 1.02 . 1.02.01 . 16 . 35 Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK UPT Puskesmas
Pancatengah Tahun 2020

MENUGASKAN

Kepada :

Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju

05, 07, dan 13 Mursyidul Hikmah
Agustus 2020
GEDDY SURYA P, Perawat/Pembantu
A.Md.Kep. 03, 04, dan 11 Khoerul Huda
Program Gizi
Agustus 2020
SEPTIANI RAHAYU,
A.Md.Gz. Pelaksana Program Gizi 01 Agustus 2020 Al Mukarim
14 Agustus 2020 Al Hasanah
10 Agustus 2020 Miftahul Falah
08 Agustus 2020 Faozul Hikmah

Untuk : Melaksanakan kegiatan Sosialisasi dan Pemberian Tablet Tambah Darah ( Fe ) pada Remaja Putri di
Pesantren

Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 31 Juli 2020
Kepala UPTD Puskesmas Pancatengah

Hj EMA MAEMUNAH, AM.Keb.,SE.

NIP : 19661022 198803 2 013
 Mengetahui
1. 7.
…………………. ………………….

Pondok Pesantren Mursyidul Hikmah Pondok Pesantren Khoerul Huda

……………………………. …………………………….

2. 8.
…………………. ………………….

Pondok Pesantren Mursyidul Hikmah Pondok Pesantren Miftahul Falah

……………………………. …………………………….

3. 9.
…………………. ………………….

Pondok Pesantren Mursyidul Hikmah Pondok Pesantren Faozul hikmah

……………………………. …………………………….

4. 10.
…………………. ………………….

Pondok Pesantren Al-Hasanah Pondok Pesantren Al-Mukarim

……………………………. …………………………….

5.
………………….

Pondok Pesantren Khoerul Huda

…………………………….

6.
………………….

Pondok Pesantren Khoerul Huda

…………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

LAPORAN HASIL PERJALANAN

I. Petugas yang melaksanakan perjalanandinas :

1. N a m a : Septiani Rahayu, A.Md.Gz
2. N I P : 19930927 201903 2 007
3. Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
4. Jabatan : Pelaksana Program Gizi

II. Tanggal perjalanan dinas : ……………………………………………………………………………………………

III. Kantor/Daerah yang dikunjungi :

IV Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi dan Pemberian Tablet Tambah Darah ( Fe ) pada
. Remaja Putri ke Pesantren

V. Uraian hasil perjalanan dinas :

a. Proses pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / saran :

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya ……………………………………. 2020

...............................................................
NIP : .......................................................
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
 Pancatengah - 46194

LAPORAN HASIL PERJALANAN

I. Petugas yang melaksanakan perjalanandinas :

1. N a m a : Geddy Surya Pradhika, A.Md.Kep
2. N I P : -
3. Pangkat / Golongan : -
4. Jabatan : Perawat

II. Tanggal perjalanan dinas : ……………………………………………………………………………………………

III. Kantor/Daerah yang dikunjungi :

IV Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi dan Pemberian Tablet Tambah Darah ( Fe ) pada
. Remaja Putri di Pesantren

V. Uraian hasil perjalanan dinas :

a. Proses pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / saran :

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya ……………………………………. 2020

...............................................................
NIP : .......................................................