PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

SURAT TUGAS
No. 800/ ……... / II / PKM / 2019

Dasar : DPPA 1.02 . 1.02.01 . 16 . 35 Upaya Kesehatan Masyarakat Dukungan BOK UPT Puskesmas
Pancatengah Tahun 2019

MENUGASKAN

Kepada :

Nama / NIP / Gol Jabatan Tanggal Pelaksanaan Lokasi Yang Dituju

11 Februari 2019 SMK Al-Falah
12 Februari 2019 SMP N 1 Pancatengah
13 Februari 2019 MA Al-Hasanah
SEPTIANI RAHAYU, 14 Februari 2019 MTs Al-Hasanah
Tenaga Ahli Gizi Pelaksana
A.Md.Gz. 15 Februari 2019 SMK N Pancatengah
16 Februari 2019 MA Khoerul Huda
GEDDY SURYA P, 18 Februari 2019 MTs Nurul Falah
A.Md.Kep. 19 Februari 2019 SMK Cikawung
20 Februari 2019 SMP N 3 Pancatengah
21 Februari 2019 MA Mekarsari
22 Februari 2019 SMP N 2 Pancatengah

Untuk : Melaksanakan kegiatan Sosialisasi dan Pemberian Tablet Tambah Darah ( Fe ) pada Remaja Putri

Demikian Surat Tugas ini dibuat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 02 Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Pancatengah

Hj EMA MAEMUNAH, AM.Keb.,SE.

NIP : 19661022 198803 2 013
 Mengetahui
1. 7.
…………………. ………………….

SMP N 1 Pancatengah Desa Cibongas

…………………….. ………………

2. 8.
…………………. ………………….

MA Alhasanah Desa Cikawung

……………. ………………

3. 9.
…………………. ………………….

SMKN Pancatengah Desa Tawang

……………… ………………….

4. 10.
…………………. ………………….

MA Khoerulhuda Desa Mekarsari

……………….. ……………………

5. 11.
…………………. ………………….

Desa Jayamukti SMK Alfalah

…………….. …………………………..

6.
………………….

Desa Tonjong

…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCATENGAH
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail : Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

LAPORAN HASIL PERJALANAN

I. Petugas yang melaksanakan perjalanandinas :

1. N a m a : Budi Badruzamant, A.Md.Kep
2. N I P : -
3. Pangkat / Golongan : -
4. Jabatan : Perawat / Pembantu Program Gizi

…………………………………………………………………………………………
II. Tanggal perjalanan dinas : …

III. Kantor/Daerah yang dikunjungi :

IV Maksud perjalanan dinas : Sosialisasi dan Pemberian Tablet Tambah Darah ( Fe )

. pada Remaja Putri

V. Uraian hasil perjalanan dinas :

a. Proses pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / saran :

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tasikmalaya ……………………………………. 2019

...............................................................
NIP : .......................................................