CM. 003.2.6.

No.Rekam Medis : .........................................

ASUHAN GIZI Nama : .................................. P/L
Tgl Lahir/Umur : .........................................
UPT PUSKESMAS Tgl Registrasi : .........................................
PANCATENGAH

PEKERJAAN : AKTIVITAS :

DIAGNOSA MEDIS :

Assesment Diagnosa Gizi

Riwayat Personal
 Keluhan penderita
:

 Nafsu makan
 Pantangan makan :
 Perokok/ :
Konsumsi alkohol
 Riwayat penyakit :
 Diit Sebelumnya :
:
Antropometri
- BB : - TB :
- LLA :
- IMT/ Status gizi : Intervensi
 Jenis Diet :
Biokimia  Bentuk Makanan :
 Kebutuhan Gizi
- Energi :
- Protein :
Fisik/ Klinis - Lemak :
- Tensi : mmHg
- KH :
- Lain-lain :
- Suhu : O
C
- Lain-lain : R : /mnt
Nadi : x/mnt Monitoring dan Evaluasi
Riwayat Makan
 Dietary FFQ
 Makanan pokok
 Lauk hewani
 Lauk nabati :
 Sayur :
:
 Buah
:
 Susu
:
 Snack
:
 Lain-lain :
Pancatengah,
:
 Dietary recall Ahli Gizi
 Pagi :
 Snack Pagi :
 Siang :
(.........................................)
 Snack Siang :
 Sore/ Malam :
CM. 003.2.6.3