ASUHAN GIZI PADA DEWASA

Nama Pasien : Jenis Kelamin No. Rekam Medis

L/P
Tgl lhir:
Umur: Thn Tanggal Kunjungan
Almt :
Diagnosa Medis

Pengkajian Gizi
Antropometri
BB : Kg IMT : Lila :
TB : Cm Status Gizi : Tinggi Lutut :
Biokimia
Haemoglobin : gr/dL Asam Urat : gr/dL Lainnya :

Cholesterol : mg/dL GDS : gr/dL

Trigliserida : mg/Dl GDP : gr/dL

Klinis/Fisik

Riwayat Gizi
Pola Makan :

Asupan Gizi :

Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Tujuan Intervensi

Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Preskripsi Diet

Bentuk Makanan

Route Makanan

Frekuensi Makan

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan
Antropometri :
Data Laboratorium terkait Gizi :
Klinis/Fisik :
Asupan Makan :
Perubahan perilaku :
Diagnosa Gizi :
Tanda Tangan / Paraf TG
(..................
...................)
 ASUHAN GIZI ANAK

Nama Anak : Nm Ayah/Ibu: No. Rekam Medis

Tgl lhir : Tgl Lhr Ayah:

Umur : Tanggal Kunjungan
Jns klamin: Tgl Lhr Ibu:
Alamat :
Diagnosa Medis

ASESMEN GIZI
Antropometri
Umur : th bl BB Lahir : kg. BB/U : SD
BB : Kg IMD : 1. Ya 2.Tidak TB/U : SD
TB : Cm Asi Eklusif : BB/TB : SD
LLA : 0 1 2 3 4 5 6 LLA/U : SD
LK : th
BB ideal : HA bl
Biokimia

Klinis/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi & produk turunannya *Ikan
*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum
Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (kkal) Energi :
Protein :

Protein (g)
Cairan :

Riwayat Personal

DIAGNOSIS GIZI

Tanda Tangan / Paraf TG

( ...........................)
 INTERVENSI GIZI

Tujuan Intervensi

Kebutuhan Energi dan Zat Gizi

Preskripsi Diet

Bentuk Makanan

Route Makanan

Frekuensi Makan

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Perkembangan
Antropometri :
Data Laboratorium terkait Gizi :
Klinis/Fisik :
Asupan Makan :
Perubahan perilaku :
Diagnosa Gizi :
Tanda Tangan / Paraf TG
(..................
...................)