FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien: Tgl Pemeriksaan:

Usia: Jenis Kelamin: Bangsal:
L/P
Skrining Gizi
Alat: Skor: Kesimpulan:
ASESMEN
Riwayat Pasien
Diagnosis Medis: Terapi medis (pengobatan, dll):

Alasan rujukan:
Kondisi/Keluhan Saat ini:
Aktivitas fisik:

Pengukuran Antropometri
BB sebelum:
BB akt/est: kg TB akt/est: cm Perubahan BB: % IMT: kg/m2
kg
Pengukuran antropometri lain (LLA, TL, HGS, dll):

Data Pemeriksaan Biokimia, Tes/Prosedur lainnya:

Kesimpulan:

Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings) & Gangguan Saluran Cerna (GI
Symptoms)

Kesimpulan:

Riwayat Makan dan Diet

Nafsu makan: Riwayat diet/suplemen/herbal/alergi:

Diet Sekarang: Riwayat edukasi Gizi:

 Asupan Pemenuhan (%)
Energi
Protein
Karbohidrat
Lemak

Kesimpulan:

Kebutuhan Zat Gizi

Perkiraan Kebutuhan: BB digunakan:
Energi: Zat gizi lain:
Protein:
Karbohidrat
Lemak:
Kesimpulan Status Gizi:

Catatan
 FORMULIR ASUHAN GIZI

DIAGNOSIS
Diagnosis Gizi (NI/NC/NB). Masalah (M) … Berkaitan Dengan (BD)... Dibuktikan Oleh (DO)

INTERVENSI
Preskripsi Diet:

Diagnosis Intervensi
Tujuan
Gizi (ND/E/C/RC)

MONITORING DAN EVALUASI

No. Indikator Kriteria/Target

MONITORING & EVALUASI RECORD

Tindak lanjut
Tanggal Indikator Hasil
(perubahan dx, perubahan diet, dll)
 FORMULIR ASUHAN GIZI

FORM MONEV ENTERAL FEEDING

Nama Pasien:

Rute Pemberian: Usia:

Continuous/bolus Jenis kelamin: L/P

Rate
Ttd.
Formula (ml/jam Total Waktu
Tanggal Ahli Catatan
Enteral atau vol/hari Pemberian/Jadwal
Gizi
ml/bolus)

Food Recall 24 jam

 Jumlah
Waktu Makanan/Minuman Bahan Makanan
URT* Gram

Pagi

Siang

Sore/Malam