PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOETOMO

Jl.Mayjend.Prof.Dr.Moestopo 6-8 Telp.031-5501011-5501013,Fax 031-5028735
SURABAYA- 60286
FORMULIR PERMINTAAN ANTIBIOTIK PENGENDALIAN KHUSUS (RESERVE)
Nama Dokter PPDS/DPJP/Supervisor : SMF: RUANG:
Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : *(tgl/bln/thn) USIA :
Jenis Kelamin : L/P
Berat Badan : kg
Tanggal MRS :
Diagnosis :

Keadaan Umum : composmentis / somnolen/stupo/koma/lain

Vital Sign Pertama MRS Kemarin Hari ini
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Kondisi saat ini :
Penyakit Penyerta :
Pasien support NE :  Ya , lama :……..  Tidak
Px Rujukan :  Ya , asal RS (sebutkan):  Tidak
Riwayat Antibiotik Sebelumnya/saat ini :  Ya  Tidak
Antibiotik Keterangan Stop tanggal Lama pemakaian

Jenis Antibiotik 1 Lanjut/stop

Jenis Antibiotik 2 Lanjut/stop
Jenis Antibiotik 3 Lanjut/stop
Permintaan Obat
Antibiotik 1 Antibiotik 2 Antibiotik 3
Nama Antibiotik
Regimen
(dosis/interval/cara/Lama)
Indikasi Profilaksis / empirik /definitif Profilaksis / empirik /definitif Profilaksis / empirik /definitif

Alasan Permintaan

Laboratorium Saat ini

Hasil Kultur :  Ada  Tidak (*lampirkan copy hasil kultur)
Menunggu (dikirim tanggal: )
Tanggal kultur Spesimen Hasil Resisten/intermediate/Sensitif

Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Darah Lengkap

Urine Lengkap

CRP dan Procalsitonin

BUN-SK-CrCl

SGOT/SGPT
Hasil Pemeriksaan Radiologi/Penujang Lain :
Pemeriksaan Tanggal Hasil

Rekomendasi Tim PGA-KPRA:

Tanggal : Tanggal:
Tanda Tangan Tim PGA-KPRA Tanda Tangan Dokter

( ) ( )