DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PEMERIKSAAN GINJAL No. RM :
(RENOGRAM / GFR)
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : No. Register :

BB : TB : Riwayat Klinis :
No. Telp / HP :

NO ANAMNESA YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah anda pernah melaksanakan pemeriksaan ini ?

Berapa kali ?
2 Apakah anda pernah melaksanakan operasi ?
Operasi apa ?
Kapan terakhir operasi ?
3 Pernah melaksanakan biopsi ?
Biopsi di bagian tubuh mana ?
Kapan terakhir melaksanakan biopsi ?
Apa hasil biopsy jaringan tersebut ?
4 Pernah melaksanakan kemotherapi ?
Berapa kali ?
Kapan terakhir melakanakan kemotherapi ?
5 Pernah melaksanakan radiotherapi / penyinaran ?
Berapa kali ?
Kapan terakhir melaksanakan radiotherapi / penyinaran ?
6 Pernah melaksanakan cuci darah / hemodialisa ?
Sudah berapa kali ?
Kapan terakhir melaksanakan cuci darah / hemodialisa ?
Kapan terakhir melaksanakan pemeriksaan radiologi menggunakan
7
kontras ?
Pemeriksaan radiologi apa saja ?
Apakah hasil foto radiologi tersebut ada / dibawa ?
8 Apakah hasil laboratorium ada / dibawa ?
9 Apakah saat ini sedang hamil / menyusui ?
10 Kapan haid / menstruasi terakhir / tanggal berapa ?
11 Apakah mempunyai riwayat kencing manis / DM ?
12 Apakah mempunyai riwayat darah tinggi / hipertensi ?
13 Apakah mempunyai riwayat sakit jantung ?
14 Apakah mempunyai riwayat keganasan / kanker ?
15 Apakah pernah retak / patah tulang ? dibagian mana ?

Dosis Radioaktif : ………………………………. mCi Perawat / Radiografer / Analis

Disuntik di vena : ……………………………….
Waktu Suntik : ………………………………. WIB
( ………………………………. )

Rev.I/IV/2014/RM-006b.7/RJ
 DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PERNYATAAN PROSEDUR PEMERIKSAAN No. RM :
KEDOKTERAN NUKLIR
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Surat persetujuan ini diisi oleh pasien yang bersangkutan. Bila pasien tersebut berusia dibawah 21 tahun atau
mengalami penurunan kesadaran, maka persetujuan dapat diperoleh dari orang tua / penanggung jawab / suami / istri
dari pasien tersebut.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini  Saya Sendiri /  Orang Tua /  Suami /  Istri /  Penanggung
Jawab…………………………….. dari pasien tersebut diatas dengan :
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan keterangan seperlunya mengenai berbagai aspek yang berhubungan dengan
prosedur pemeriksaan di kedokteran nuklir oleh dokter / perawat / radiographer, Saya pasien / keluarga yang
bertanggung jawab terhadap pasien dengan kesadaran dan rasa penuh tanggung jawab serta tanpa paksaan
menyatakan :
 MENYETUJUI  MENOLAK
Terhadap prosedur pemeriksaan Kedokteran Nuklir ……………………………..……………………………..…………………

Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, …………………………..
Yang bertanggung jawab terhadap pasien
Pasien

( ……………………………… )
( ……………………………… )

Tlp +61(21)3441008 psw 2010/2070 Fax: +62 (21) 3506557

Rev.I/IV/2014/RM-006b.7/RJ