Informasi Pasien

No. RM : …………………...........
Nama : …………………...........
Tanggal Lahir : …………………...........

PEMBERIAN INFORMASI PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Dokter Pelaksana
Tindakan
dll.
Jenis Tindakan Foto Rontgen Flouroscopy CT-Scan USG …………………

Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi Persetujuan*

No
Jenis Informasi Isi Informasi Paraf
.

1 Diagnosis Klinis

2 Pemeriksaan Radiologi
Tata Cara kVp : ………… mAs : ………… Hamil : Ya / Tidak
Normal batas NBD
3
20mSv/tahun (Perka Radiografer : ……………
Bapeten No 4 Tahun 2013)
4 Tujuan Untuk menunjang diagnosis

5 Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda /
paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………. Umur : ………………………………….
Alamat : …………………………………………………………. Jenis Kelamin : L / P
Menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….….... terhadap saya/ ……….…........
saya*:
Nama : ………………………………………………………….……………………………………………………
Umur : ………………………………………. No. RM :
………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena
ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Surabaya, ……………………….
Yang menyatakan Saksi

(__________________)* (___________________) (_________________)

Keluarga/Wali Radiografer