Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin: 002/ICRA/VI/2022 RS YCKS

Lokasi Konstruksi: Kamar Operasi Tanggal Mulai Proyek: 1 Juli 2022
Koordinator/pegawas : Ori Bimo Perkiraan Durasi: 90 hari
Kontraktor Kerja : PT PP Tanggal Izin Kadaluarsa: 1 Okt 2022
Direktur : Ir Kari Telepon: 08511111
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, tingkat KELOMPOK 2: Risiko Sedang
sedang sampai tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu tingkat GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian
Ya TIPE D: Durasi lama dan aktivitas konstruksi Ya GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berturutan.
Level 4 1. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC
2. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
3. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam pengawasan
Di buat oleh petugas keamanan.
IPCN 4. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum penghancuran
Cici dilakukan penyiraman untuk meminimalkan debu
5. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing diangkut maksimal 1x24
jam) Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung/kantong
Tanggal 8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
25 Juni 2022
10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada tempatnya
11. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
12. Pekerja memakai seragam
13. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
14. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api
15. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
16. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi

Informasi tambahan
1. Pekerja selalu menggunakan identitas
2. Dilarang merokok
3. Menggunakan APD
4. dst

Jakarta, 25 juni 2022

Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek
Ori Bimo
Ketua Komite PPI dr. Ari

Izin diminta oleh: Dibuat oleh

Ali Oce (Ka Insta OK)
Cici (IPCN)

Tanggal: Tanggal: 25 Juni 2022

Surat pengantar

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada Yth

Direktur PT PP

di

Tempat

Dengan kami sampaikan ICRA Renovasi bangunan OK RS Bahagia ( ICRA terlampir) . Mohon dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang ada

Demikian yang dapat kami sampaikan. Kami ucapkan terima kasih

Direktur Utama RS Cinta Kasih

ttd

Dr Ismanto
KELAS III /IV 17. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC
18. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
19. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam pengawasan petugas
Tanggal keamanan.
20. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum penghancuran dilakukan
penyiraman untuk meminimalkan debu
21. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
22. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
23. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing diangkut maksimal 1x24 jam)
Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung/kantong
24. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
25. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
26. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada tempatnya
27. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
28. Pekerja memakai seragam
29. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
30. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api
31. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
32. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi

Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi
3. Tidak boleh buang sampah sembarangan
4. Petugas Mengunakan identitas
5. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi